(Decreto del Ministero della sanità, 27 febbraio 2001)
COMUNICAZIONE RINVENIMENTO DI DIFETTI O PRESENZA DI CORPI ESTRANEI NEI MEDICINALI PER USO UMANO
| (Da compilarsi a cura dell'operatore sanitario che ha rilevato il problema o che ha ricevuto la segnalazione da parte di un privato cittadino) | |
| Al Ministero della sanità - Diparti mento per la valutazione dei medicinali e la farmacovigilanza - Ufficio V - Via Civiltà Romana, 7 - Telefax 06/59943365 - 00144 Roma EUR |
Struttura o sanitario segnalante (1)
...........................................
......................................... medicinale (2)
........................................ Officina di produzione
..................................................................... Lotto n.
..................................... scadenza
..................................... Difetto o corpo estraneo riscontrati (3)
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Al momento del rinvenimento la confezione era integra (4) SI NO
Attualmente la confezione è integra (4) SI NO
Presenza di altre confezioni dello stesso lotto presso la struttura segnalante (4) SI NO
Persona da contattare per ulteriori informazioni: ..............:.............. Telefono ....................................... telefax ......................................
Firma ..................................
................... , lì .....................
(1) Indicare la denominazione della struttura o del sanitario segnalante con relativo indirizzo, recapito telefonico e telefax.
(2) Indicare, oltre alla denominazione, anche l'eventuale titolare A.I.C., la forma farmaceutica, il dosaggio e la confezione.
(3) Descrivere in modo più dettagliato possibile il problema riscontrato.
(4) Barrare la voce che interessa.