NOTA 55
Antibiotici iniettabili per uso territoriale:
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La prescrizione carico del SSN degli antibiotici iniettabili per
l'uso comunitario, è limitata alle seguenti condizioni:
Un razionale utilizzo degli antibiotici permette di preservare l'ambiente territoriale extra-ospedaliero dalla diffusione delle resistenze batteriche, mantenendolo separato da quello ospedaliero ed evitando il ricorso all'ospedalizzazione per trattare infezioni risolvibili efficacemente al domicilio del paziente. Tali farmaci non dovrebbero rappresentare, di norma, la prima scelta terapeutica, ma vanno riservati a casi selezionati, anche allo scopo di prevenire l'insorgere di ceppi resistenti sul territorio; ciò vale in particolare per gli antibiotici impiegati nei confronti di Pseudomonas aeruginosa contrassegnati da asterisco (*). Per gli aminoglicosidi in particolare è indicato l'impiego in associazione con ß lattamine, in pazienti anziani che vivono in RSA o strutture protette, in pazienti defedati o immunocompromessi o recentemente dimessi dall'ospedale e/o sottoposti a trattamenti protratti con antibiotici a largo spettro, allo scopo di potenziare o ampliare lo spettro d'azione antibatterica. |
Motivazioni e criteri applicativi
Gli obiettivi della presente nota sono: 1) ottenere il successo terapeutico
in caso di infezioni gravi in ambienti extra-ospedalieri, in particolare anche
quando sia in causa un agente eziologico resistente ai più comuni antibiotici o
nel paziente immunocompromesso; 2) limitare l'induzione di meccanismi
di resistenza nei patogeni presenti in comunità.
Devono essere considerati due importanti punti:
1. le infezioni extra-ospedaliere sono suscettibili di un trattamento efficace
con agenti a spettro più ristretto per via orale (ad es. infezioni di orecchio,
naso e gola, sinusiti, infezioni delle basse vie respiratorie, dei tessuti molli,
delle vie urinarie);
2. nel trattamento delle infezioni gravi, per massimizzare l'efficacia della
terapia antibiotica, devono essere attentamente considerate le caratteristiche
farmacocinetiche delle molecole presenti nella nota, utilizzando precisamente,
secondo le indicazioni della scheda tecnica, dosi e numero di somministrazioni
adeguate, cosi da ridurre il rischio di induzione di resistenze batteriche.
La scelta terapeutica è quasi sempre su base empirica, basata su una diagnosi
eziologica presuntiva, su linee guida locali, nazionali od internazionali, ma,
ove possibile, va ricercata la diagnosi microbiologica che consenta una terapia
mirata. Concettualmente possiamo suddividere i farmaci presenti nella nota in 6
gruppi.
1. Cefalosporine di II generazione (cefamandolo, cefonicid, ceftezolo,
cefurossima) e cefamicine (cefmetazolo, cefotetan, cefoxitina).
2. Penicilline protette (ampicillina + sulbactam).
3. Cefalosporine di III (cefodizima, cefoperazone, cefotaxima, ceftazidima,
ceftizoxima, ceftriaxone) e di IV generazione (cefepime).
4. Ureidopenicilline (mezlocillina e piperacillina).
5. Ureidopenicilline e carbossipenicilline protette (piperacillina-tazobactam
e ticarcicillina-acido clavulanico).
6. Aminoglicosidi (amikacina, gentamicina,
netilmicina, tobramicina).
Le prime due classi di farmaci presentano analogie di spettro antibatterico e
di attività clinica in infezioni, grav, sostenute dai più comuni germi comunitari, ma non da Pseudomonas spp.
Le ureidopenicilline e le cefalosporine di III e IV generazione dimostrano attività nei riguardi di
gram-negativi produttori di beta-lattamasi. Alcune di queste molecole, identificabili con un asterisco,
sono efficaci nei confronti di Pseudomonas aeruginosa. Poiché le infezioni sostenute da alcune Enterobacteriaceae
produttrici di beta-lattamasi cosidette ad ampio spettro (ESBL) non sono più confinate solo in ambiente
ospedaliero, ma sono in
aumento anche in ambito territoriale extra-ospedaliero, va tenuto presente che tali molecole conferiscono alto grado di
resistenza a molti antibiotici inseriti nella nota, con la eccezione di
cefepime, cefotaxima, cefotetan, cefoxitina, piperacillina/tazobactam e
ticarcilliana/clavulanato purché impiegate secondo posologia corretta per dosi
e numero di somministrazioni. In particolare le carbossi- e le ureidopenicilline
associate ad inibitori delle beta-lattamasi presentano un ampio spettro di
efficacia e sono inoltre caratterizzate da una modesta tendenza all'induzione di
resistenze. Per quanto riguarda gli aminoglicosidi è indicato l'impiego con ß-lattamine in pazienti
anziani che vivono in RSA o strutture protette, in pazienti defedati o
immuno-compromessi o recentemente dimessi dall'ospedale e/o sottoposti a trattamenti con antibiotici a largo spettro.
Un razionale utilizzo degli antibiotici permette di preservare l'ambiente
territoriale dalla diffusione delle resistenze batteriche, mantenendolo separato da quello ospedaliero ed evita di ricorrere
all'ospedalizzazione per trattare infezioni che possono essere risolte
efficacemente al domicilio del paziente.
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