Circolare ASS 4 Medio Friuli

25.01.00; prot. 122/H; da: Servizio Cura e Riabilitazione (Dott. R. Calabria)

Referente: Dott.ssa L. Marcuzzo

OGGETTO: Aggiornamenti note CUF

• Ai Sigg.ri Medici Convenzionati per la Medicina Generale e Pediatrica
• Ai Sigg.ri Medici Specialisti Convenzionati
• Al Dirigente Sanitario P.P.O.O. di Cividale, S. Daniele e Gervasutta
• Ai Responsabili dei Distretti Sanitari

e p.c.

• All'Ordine dei Medici della Provincia di Udine

Con provvedimento del 01.09.99, pubblicato sulla G.U. n°12 del 17.01.2000 la C.U.F. ha modificato la nota 51 precisando che le specialità medicinali sottoriportate sono concedibili a carico del S.S.N. solo per le indicazioni specificate:

Le indicazioni sopra riportate, diversificate per principio attivo e per singole specialità si riferiscono alle indicazioni cliniche richieste dalle aziende farmaceutiche e successivamente autorizzate dal Ministero della Sanità. Tutti i trattamenti sopra indicati sono prescrivibili solo su diagnosi e piano terapeutico (posologia e durata del trattamento) di centri specializzati, universitari o delle Aziende Sanitarie, individuati dalle regioni e dalle province autonome di Trento e Bolzano. "Registro USL"

"COMMENTO ALLA NOTA 51"
Struttura: analoghi dello LHRH.

Meccanismo d'azione: le dosi iniziali stimolano la produzione di FSH ed LH; un trattamento prolungato determina desensibilizzazione dei recettori ipofisari e inibizione della produzione di entrambi gli ormoni gonadotropi, funzionalmente si determina una condizione di castrazione farmacologica.

INDICAZIONI: Carcinoma prostatico: gli analoghi della gonadorelina stimolano la produzione di gonadotropine nei primi giorni di trattamento, ma introducono ipogonadismo per blocco funzionale ipofisario nel trattamento prolungato. Nell'uomo l'impiego ripetuto di questi farmaci riduce il testosterone circolante a valori inferiori al 10% rispetto a quelli normali. L'aumento del testosterone conseguente alla fase stimolatoria iniziale può indurre un aggravamento della sintomatologia dei carcinomi prostatici. L'uso clinico di questi principi attivi è soprattutto connesso all'inibizione della steroidogenesi da essi indotta. Il leuprolide in uno studio randomizzato ha mostrato gli stessi risultati del DES in pazienti metastatici. La goserelina in diversi trial clinici controllati è risultata efficace quanto l'orchiectomia. La stessa evidenza si ha anche per la triptorelina, la buserelina e il leuprolide. Pare inoltre che le reline possano agire non solo sulle neoplasie androgeno-dipendenti, ma anche su quelle androgeno-indipendenti a causa di una verosimile interferenza con l'attività stimolante sullo "epidermal growth factor". In genere nella malattia avanzata le risposte obiettive, entro i primi tre mesi di trattamento, si aggirano intorno al 50%; un ulteriore 25% mostra una stabilità di malattia, mentre il restante 25% progredisce.
Carcinoma mammario: l'uso clinico di questi principi attivi è soprattutto connesso all'inibizione della steroidogenesi da essi indotta, cioè al blocco farmacologico della funzione ovarica. Nelle pazienti in premenopausa e perimenopausa portano ad uno stato menopausale alterando i livelli ovarici di estradiolo, LH e FSH. Nella malattia metastatica le risposte obiettive si aggirano intorno al 37-45%. Un recente trial clinico randomizzato ha evidenziato un "overall survival" in donne con metastasi simile a quella dell'ovariectomia. La positività per i recettori per gli estrogeni (RE+) è predittiva di risposta. Tuttavia, vista la possibile interferenza con il fattore di crescita "epidermal growth factor", non può essere, in teoria, esclusa un'attività RE indipendente. In postmenopausa i risultati sono meno soddisfacenti con risposte obiettive dell' 11% in pazienti RE+.
Pubertà precoce: può portare ad uno sviluppo anche dei caratteri sessuali secondari, con conseguente maturazione scheletrica ed interruzione precoce dello sviluppo della statura. Il limite inferiore di età per l'inizio della pubertà, ancorchè non semplice da definire, può essere stabilito a 7 (7-13 anni) anni per le femmine e a 9 anni (9-13,5) per i maschi. Solo la pubertà precoce di origine centrale (pubertà precoce vera o LHRH dipendente) risponde al trattamento con analoghi stabili dello LHRH naturale. L'uso di analoghi dello RHLH è stato raccomandato da un comitato di approvazione dello FDA. I benefici della terapia della sessualità precoce includono una completa cessazione del ciclo mestruale nelle ragazze, l'interruzione o un netto rallentamento della maturazione dei caratteri sessuali secondari, il restaurarsi di comportamenti adeguati all'età anagrafica, la prevenzione della maturazione scheletrica precoce; quest'ultimo effetto previene anche la riduzione della statura in età adulta.
Endometriosi: la terapia con reline dell'endometriosi è di elevata efficacia. Scompaiono i dolori, si ha una rapida involuzione degli impianti nell'endometrio ed aumentano le probabilità di successo del trattamento dell'infertilità.
Trattamento prechirurgico: il trattamento per tre mesi con reline di pazienti metrorragiche, in preparazione ad interventi chirurgici sull'utero, porta ad una netta riduzione delle formazioni fibroidi uterine ed aumenta il successo di interventi di tipo conservativo che consentono di preservare la fertilità in donne giovani.

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Con Decreto del 29 dicembre 1999, pubblicato sulla G.U. n° 11 del 15.01.2000, la Commissione Unica del Farmaco ha modificato la nota 65 come segue (decreto 1 e decreto 2 - ndr):

Classe A "limitatamente all'indicazione: Sclerosi multipla relapsing-remitting (recidivante-remittente) nei pazienti con punteggio di invalidità con:preso tra 1 e 5,5 all'EDSS di Kurtzke".
La prescrizione e la dispensazione è riservata a centri autorizzati dal Ministero della Sanità;
Registro U.S.L.

P.A. interferone beta 1a ricombinante           P.A. interferone beta 1b ricombinante

Solo per il P.A. interferone beta 1b ricombinante:
Classe A: "limitatamente a11'indicazione: Sclerosi secondaria".
La prescrizione e la dispensazione è riservata a centri autorizzati dal Ministero della Sanità;
Registro U.S.L.

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Con Provvedimento del 01.09.99, pubblicato sulla G.U. n° 12 del 17.01.2000 la C.U.F. ha modificato ed integrato le seguenti note:

NOTA 2 bis Classe B:"Limitatamente alle indicazioni calcolosi colesterinica".
La calcolosi colesterinica potenzialmente trattabile con acidi biliari è caratterizzata da calcoli singoli o multipli (diametro uguale o inferiore a 1 cm), radiotrasparenti, e con colecisti funzionante; pazienti non obesi con sintomatologia modesta (coliche non molto frequenti o severe). Altra indicazione è la presenza in colecisti di frammenti di calcoli post-litotripsia. Nella colelitiasi, la terapia con sali biliari ottiene la dissoluzione dei calcoli solo in una parte dei pazienti, variabile in relazione a fattori diversi (dimensione dei calcoli, funzionalità della colecisti, ecc.) è seguita frequentemente dalla formazione di nuovi calcoli (50-60% a 5 anni), non trova indicazione nei pazienti con coliche ravvicinate o severe; infine, l'alternativa chirurgica, laparoscopica o con minilaparotomia, è risolutiva e a basso rischio. Per tutte queste ragioni, questa indicazione dei sali biliari è classificata in fascia B. Si è ritenuto opportuno limitare l'uso dei sali biliari ai pazienti con caratteristiche definite ("ottimali") per la dissoluzione dei calcoli, che raggiunge in questi casi percentuali fra il 48% e il 60%. Tali caratteristiche, presenti in circa il 15% dei pazienti, sono quelle riportate nella nota.

P.A.: sale di magnesio triidrato dell'acido chenodesossicolico e ursodesossicolico.
P.A. : acido ursodesossicolico.

NOTA 28 il testo è sostituito dal seguente:
Classe A "Limitatamente alle indicazioni: carcinoma dell'endometrio, della mammella, della prostata e del rene e alla sindrome anoressia/cachessia da neoplasia maligna in fase avanzata e da AIDS".
La rimborsabilità della sindrome anoressia/cachessia da neoplasia maligna in fase avanzata e da AIDS è limitata ai soli principi attivi medrossiprogesterone e megestrolo per i quali detta indicazione risulta autorizzata.

NOTA 32
Punto 2) Solo Interferone Alfa-2A ricombinante: anche carcinoma renale avanzato; linfoma cutaneo a cellule T, melanoma maligno trattato chirurgicamente.

NOTA 42 il testo è sostituito dal seguente:
Classe A "Limitatamente alle lesioni osteolitiche da metastasi ossee e da mieloma multiplo.
P.A. acido clodronico (disodio clodronato).

Classe A "Limitatamente al trattamento del morbo di Paget osseo.
P.A. acido etidronico (sodio etidronato)

NOTA 54 il testo è sostituito dal seguente:
Classe A "Limitatamente alle indicazioni: sindromi epilettiche, convulsioni febbrili":
P.A. Clonazepan                  P.A. Diazepam (solo confezioni in gocce e in fiale)

NOTA 67
Viene aggiunto il P.A. Topiramato.

NOTA 71
Viene aggiunto il P.A. Fatt IX di coagulazione da DNA ricombinante

NOTA 81
Viene aggiunto il P.A. Parnaparina.

LA NOTA 34 è abrogata, attese le indicazioni autorizzate ed i medicinali in essa previsti restano classificati in classe B.

I dati variati rispetto alla precedente stesura sono riportati in corsivo.