Allegato 1 alla circolare ASS 4 Medio Friuli del 06.02.02

REGIONE AUTONOMA FRIULI - VENEZIA GIULIA
AZIENDA PER I SERVIZI SANITARI N. 4 "MEDIO FRIULI"
Via Colugna 50 - 33100 U D I N E

Ospedale di San Daniele del Friuli - Ambulatorio di immunologia clinica

CERTIFICAZIONE SANITARIA PER L'ESENZIONE
DALLA PARTECIPAZIONE ALLA SPESA PER MALATTIE RARE
(DM SanitÓ 18.05.2001 n. 279)

da consegnare allo sportello di Distretto presso la ASS di appartenenza

Per le finalitÓ indicate dal D.M. n.279/2001

S I     C E R T I F I C A

che il Sig./la Sig.ra _______________________________________________________ 

nato/a a _________________________________________ il _____________________

residente a _____________________________________________________________

via ______________________________________________ CRA _________________


Ŕ affetto/a dalle seguenti patologie, ricomprese nell'Elenco delle malattie rare facente parte del Decreto del Ministero della SanitÓ 18 maggio 2001 n. 279:


|_|_|_|_|_|_|              ____________________________________________
codice identificativo definizione malattia

|_|_|_|_|_|_|              ____________________________________________
codice identificativo definizione malattia

|_|_|_|_|_|_|              ____________________________________________
codice identificativo definizione malattia


Data _____________


timbro della Struttura                                 timbro e firma dello specialista

                                            ____________________________________________


Malattie rare - All. 1