Allegato 3 alla circolare ASS 4 Medio Friuli del 06.02.02

REGIONE AUTONOMA FRIULI - VENEZIA GIULIA
AZIENDA PER I SERVIZI SANITARI N. 4 "MEDIO FRIULI"
Via Colugna 50 - 33100 U D I N E

Consenso al trattamento di dati sensibili relativi alle malattie rare

( art. 5 del D.M. n. 279 dd. 18.05.2001)

 

Il sottoscritt_ ___________________________________________________________ 

nat _ a __________________________________ (prov._________________________)

il _____________________ residente a _______________________________________

in Via/Piazza _______________________________________________n.___________,

acquisite le informazioni fornite dall'Azienda per i Servizi Sanitari n. 4 "Medio Friuli" - Ufficio Distrettuale di ______________________ per quanto concerne il trattamento dei dati sensibili relativi alle malattie rare, e in considerazione di quanto stabilito dall'art. 5 del D.M. n. 279 dd. 18.05.2001 "Regolamento di istituzione della rete nazionale delle malattie rare e di esenzione dalla partecipazione al costo delle relative prestazioni sanitarie, ai sensi dell'articolo 5, comma 1, lettera b) del decreto legislativo 29.04.1998 n. 124".

dą il consenso

alla raccolta e al trattamento dei propri dati da parte di soggetti erogatori di prestazioni, pubblici, convenzionati o accreditati dal Servizio sanitario nazionale, con riguardo alla prescrizione ed erogazione delle prestazioni sanitarie in regime di esenzione, per le finalitą stabilite dal soprarichiamato D.M. n. 279 dd. 18.05.2001.

In fede

F I R M A T O

_________________________ 
(leggibile e per esteso)

Luogo, data _______________________

 

Malattie rare - All. 3