convenzione pediatria - allegato A: domanda

Allegato A

Domanda 

(Convenzione pediatria 2000)

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA GRADUATORIA REGIONALE DI PEDIATRIA DI LIBERA SCELTA VALIDA PER IL PERIODO:

Alla Regione

Marca da
bollo

Il sottoscritto Dott. ..........................................................................................................

Nato a ................................................. Prov. ................................ il ..............................

Codice Fiscale .................................... Comune di residenza ...........................................

Prov............. Indirizzo ....................................................................... n. .........................

CA.P. .................. n. Tel. .....................................................

CHIEDE

di essere inserito nella graduatoria regionale di pediatria di libera scelta valida per il periodo:

ACCLUDE

N........ dichiarazioni sostitutive di certificazione(autocertificazione)
N........ dichiarazioni sostitutive dell'atto notorio
N........ certificati

Data..........................................

Firma....................................................