convenzione specialisti ambulatoriali - allegato B: Domanda di inclusione nella graduatoria

Allegato B

Domanda di inclusione nella graduatoria
(art. 8 dell'Accordo Collettivo Nazionale)

(Convenzione specialisti ambulatoriali 2000)

AL COMITATO ZONALE DI ...........................................

OGGETTO: Domanda di inclusione nella graduatoria di ......................... della Provincia di ................... per l'anno 20.... per svolgere la propria attivitā presso le strutture del Servizio Sanitario Nazionale ai sensi dell'Accordo nazionale con i medici specialisti ambulatoriali.

Il sottoscritto Dott. ...................................... chiede, ai sensi dell'art. 8 del vigente Accordo collettivo nazionale con i medici specialisti ambulatoriali, di essere incluso per l'anno .......... nella graduatoria di ........................... relativa alla Provincia ............................. nel cui ambito territoriale intende ottenere incarico ambulatoriale.

A tal fine dichiara, ai sensi e per gli effetti della Legge 4 gennaio 1968 n. 15 e successive modificazioni ed integrazioni:

1. di essere nato a ................................. (prov. ......) il .............................

2. di essere residente nel Comune di ................................. (prov. .........) in Via ...............................Cap ............. telefono ............................

3. di essere laureato in .................................. (medicina e chirurgia o odontoiatria) con voto ........... presso l'Universitā di ..................................... in data ...........................

4. di essere abilitato all'esercizio della professione di ............................................. (medico chirurgo o odontoiatra) nella sessione presso ........................... l'Universitā di .............................................

5. di essere iscritto all'Albo professionale ..................................................... (dei medici chirurghi o degli odontoiatri) presso l'Ordine provinciale di ....................................... dal ....................

6. di essere in possesso delle seguenti specializzazioni:

in ...................  ......... conseguita il ................ presso l'Universitā di ..............................con voto ..........

in ...................  ......... conseguita il ................ presso l'Universitā di ..............................con voto ..........

in ...................  ......... conseguita il ................ presso l'Universitā di ..............................con voto ..........

in ...................  ......... conseguita il ................ presso l'Universitā di ..............................con voto ..........

7. di essere in possesso delle seguenti libere docenze:

in ................................................................. con Decreto Ministeriale del ................

in ................................................................. con Decreto Ministeriale del ................

in ................................................................. con Decreto Ministeriale del ................

in ................................................................. con Decreto Ministeriale del ................

8. di non aver subito provvedimenti disciplinari da parte delle competenti Commissioni di Disciplina previste dall'attuale o dai precedenti Accordi, OVVERO di aver subito il seguente provvedimento disciplinare da parte delle competenti Commissioni di Disciplina previste dall'attuale o dai precedenti Accordi:

..................................................................

9. di avere svolto la seguente attivitā professionale come sostituto nella branca dalla data di pubblicazione del presente accordo:

Branca .............................................. Asl ......................... ore sett. ............ dal ......... al .........

Branca .............................................. Asl ......................... ore sett. ............ dal ......... al .........

Branca .............................................. Asl ......................... ore sett. ............ dal ......... al .........

Branca .............................................. Asl ......................... ore sett. ............ dal ......... al .........

Branca .............................................. Asl ......................... ore sett. ............ dal ......... al .........

Branca .............................................. Asl ......................... ore sett. ............ dal ......... al .........

DICHIARA ANCORA DI
(Barrare la voce che interessa)

a) avere un rapporto di lavoro subordinato presso qualsiasi ente pubblico o privato con divieto di libero esercizio professionale

SI NO

b) svolgere attivitā medico-generica in quanto medico di libera scelta a ciclo di fiducia iscritto negli elenchi previsti dalla convenzione unica dei medici generici

SI NO
c) essere iscritto negli elenchi dei medici pediatri di libera scelta SI NO

d) esercitare la professione medica con rapporto di lavoro autonomo retribuito forfettariamente presso enti o strutture sanitarie pubbliche o private non appartenenti al Servizio sanitario nazionale e che non adottino le clausole normative ed economiche dell'accordo stesso

SI NO

e) operare a qualsiasi titolo in case di cura convenzionate con l'Azienda (in caso affermativo indicare l'Azienda .................................)

SI NO

f) svolgere attivitā fiscali per conto di Aziende (in caso affermativo indicare l'Azienda .............................)

SI NO
g) avere una qualsiasi forma di cointeressenza diretta o indiretta con case di cura private e industrie f armaceutiche SI NO

h) di percepire indennitā di rischio in base ad altro rapporto lavorativo (in caso di risposta affermativa indicare il tipo di attivitā svolta e la misura dell'indennitā percepita ................................)

SI NO

Il sottoscritto, consapevole delle sanzioni previste dal Codice Penale - come richiamate dall'art. 26 della Legge 4 gennaio 1968 n. 15 nel caso di dichiarazioni mendaci - afferma che quanto sopra corrisponde al vero.

....................................                     ........................................................
(Data)                                                (Firma per esteso)

Se la domanda č presentata personalmente al competente ufficio del Comitato Zonale, la firma deve essere apposta all'atto della sua presentazione, avanti al dipendente addetto a riceverla.

Se, viceversa, la domanda č presentata da un terzo o inviata per posta, deve essere giā sottoscritta dall'interessato ed accompagnata dalla fotocopia non autenticata di un documento di identitā in corso di validitā del sottoscrittore.

N.B. la presente domanda, con le appropriate modificazioni, č utilizzata anche per le comunicazioni che annualmente i titolari di incarico devono inviare ai comitati di cui all'art. 11.