Determinazione AIFA 04.01.07 - allegato 3

 

Allegato 3

(sostituito dall'allegato 1 alla determinazione AIFA 06.03.09 - ndr)

(Determinazione dell'Agenzia Italiana del Farmaco, 4 gennaio 2007)

PIANO TERAPEUTICO AIFA
PER PRESCRIZIONE DI CLOPIDOGREL

 

Centro prescrittore __________________________________________________________

Nome cognome del clinico prescrittore __________________________________________

recapito telefonico _____________

Paziente (nome,cognome) ___________________________________________ et ______

sesso M  F                                tessera sanitaria n ____________________

Indirizzo _______________________________________________ Tel. ________________

AUSL di residenza___________________________________________________________

La prescrizione di clopidogrel a carico del SSN solo se rispondente a una delle seguenti condizioni:

 Sindrome coronarica acuta senza innalzamento del tratto ST (angina instabile o infarto miocardio senza onda Q) in associazione con ASA (trattamento di 6 mesi rinnovabile per 1-2 volte)1

 Angioplastica percutanea (PTCA) con applicazione di stent2,3:

 non medicato (trattamento di 1 mese in associazione con ASA)

 medicato (trattamento di 6 mesi in associazione con ASA)

 Terapia antiaggregante a breve termine per la prevenzione secondaria dell’infarto in associazione con ASA4,5

 Terapia antiaggregante a lungo termine per la prevenzione secondaria dell’infarto e dell’ictus, in pazienti per i quali esiste controindicazione a ASA o ticlopidina6,7

 

Dose e durata del trattamento


Dose/die: ________________                                                Durata prevista del trattamento: __________________

Indicare se:

 Prima prescrizione

 Prosecuzione della cura (motivo: ……………………………………………..)

Data ___/____/____

Timbro e firma del clinico prescrittore

 

1. Yusuf S, Zhao F, Mehta SR, Chrolavicius S, Tognoni G, Fox KK; Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events Trial Investigators. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation. N Engl J Med. 2001 Aug 16;345(7):494-502.
2. Mehta SR, Yusuf S, Peters RJ, Bertrand ME, Lewis BS, Natarajan MK, Malmberg K, Rupprecht H, Zhao F, Chrolavicius S, Copland I, Fox KA; Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events trial (CURE) Investigators. Effects of pretreatment with clopidogrel and aspirin followed by long-term therapy in patients undergoing percutaneous coronary intervention: the PCI-CURE study. Lancet. 2001 Aug 18;358(9281):527-33.
3. ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention--summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2006 Jan 3;113(1):156-75
4. Chen ZM, Jiang LX, Chen YP, Xie JX, Pan HC, Peto R, Collins R, Liu LS; COMMIT (ClOpidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial) collaborative group. Addition of clopidogrel to aspirin in 45,852 patients with acute myocardial infarction: randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2005 Nov 5;366(9497):1607-21.
5. Sabatine MS, Cannon CP, Gibson CM, Lopez-Sendon JL, Montalescot G, Theroux P, Claeys MJ, Cools F, Hill KA, Skene AM, McCabe CH, Braunwald E; CLARITY-TIMI 28 Investigators. Addition of clopidogrel to aspirin and fibrinolytic therapy for myocardial infarction with ST-segment elevation. N Engl J Med. 2005 Mar 24;352(12):1179-89.
6. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). CAPRIE Steering Committee. Lancet. 1996;348(9038):1329-39.
7. Ringleb et al. Benefit of Clopidogrel Over Aspirin Is Amplified in Patients With a History of Ischemic Events. Stroke 2004;35:528-532