DMS 18.06.02 - allegato A

Allegato A

(Decreto del Ministero della salute, 18 giugno 2002)

SCHEDA DI RIEPILOGO

Dati del richiedente:

cognome.... nome.... nat ... a.... il.... cittadino .... indirizzo (a cui verranno inviate tutte le comunicazioni)....

Denominazione esatta del titolo di studio.... anno di conseguimento ....

Cittā in cui il titolo č stato conseguito .......................................................

Stato in cui il titolo č stato conseguito .......................................................

Istituzione scolastica che ha rilasciato il titolo .......................................................

Numero di anni di scolaritā di base ....

Durata del corso al termine del quale č stato conseguito il titolo di cui si chiede il riconoscimento ....

Numero di ore di cui si compone il corso:

ore di teoria ................................

ore di pratica...............................

Elenco dei documenti prodotti:

1) .......................................................

3) .......................................................

4) .......................................................

5) .......................................................

6) .......................................................

7) .......................................................

8) .......................................................

Elenco dei documenti mancanti:

1) .......................................................

2) .......................................................

3) .......................................................

4) .......................................................

5) .......................................................

6) .......................................................

7) .......................................................

8) .......................................................

Dati dell'ente

Nome, cognome e qualifica del responsabile del procedimento che ha curato l'istruttoria ....

Ufficio presso cui sono conservati i documenti in originale e in copia autentica ....

motivata proposta in ordine all'accoglimento o non della richiesta di riconoscimento ....

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

Data ....................

Firma .................