Determina AIFA 17.03.16 - Hemangiol - allegato

  Allegato

(Determina dell'Agenzia Italiana del Farmaco, 17 marzo 2016)

PIANO TERAPEUTICO PER HEMANGIOL ®

 

CONSIDERAZIONI GENERALI SULL'APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA:

L'evidenza di efficacia del propranololo nel trattamento dell'emangiomatosi infantile è sostenuta da studi osservazionali (1-5), e da tre studi randomizzato caso-controllo (6-8). Il propranololo è un betabloccante non selettivo utilizzato in campo cardiovascolare in funzione antiaritmica e antiipertensiva. Il profilo di sicurezza, in generale, è decisamente favorevole con un bassa incidenza, alle dosi terapeutiche e con indicazione appropriata, di effetti collaterali (principalmente ipotensione e bradicardia, ipoglicemia soprattutto nel neonato e lattante, broncospasmo in soggetti con atopie).

In campo pediatrico l'efficacia e sicurezza del propranololo come farmaco cardiovascolare sono ampiamente documentate da molti decenni (9) e non vi sono report indicativi di mortalità o significativa morbilità in campo pediatrico per somministrazione per via orale e nelle dosi raccomandate (10) come anche evidenziato dalla revisione della letteratura nella Consensus Conference della American Academy of Pediatrics (11) e le linee della Società Italiana per lo Studio delle Anomalie Vascolari (SISAV) (12). Anche il valore di uno screening cardiologico pretrattamento è questionabile e non esistono elementi elettrocardiografici (salvo blocchi congeniti di grado elevato della conduzione, molto rari) e/o clinici predittivi per la stratificazione del rischio aritmico o ipotensivo durante la somministrazione dei farmaco (13). Si giudica importante che l'arruolamento per la terapia sia preceduto da una valutazione clinica obiettiva pediatrica completa, sufficiente ad escludere problemi cardiovascolare maggiori senza dover necessariamente ricorrere ad un consulto specialistico cardiologico preventivo in ogni caso. In particolare si raccomanda di valutare:

a) Storia familiare relativamente e patologia aritmica o connettivopatie materne.

b) Parametri vitali a riposo (frequenza cardiaca, frequenza respiratoria, saturazione sistemica trariscutanea).

c) Presenza e qualità dei polsi arteriosi ai quattro arti (per escludere coartazione aortica e altre patologia ostruttive dell'asse vascolare arterioso in particolare la sindrome PHACES).

d) Pressione arteriosa (braccio destro e sinistro, preferibilmente ai quattro arti)

e) Segni di possibile cardiopatia (obiettività toracica completa).

Qualora si riscontrassero anomalie potrà essere eseguito ECG seguito da consulto cardiologica pediatrico. Durante la somministrazione in ambiente intraospedaliero, che si raccomanda iniziare con dosaggio pari a 1-2 mg/kg/die suddiviso in tre somministrazioni procedendo gradualmente al dosaggio target, è necessario monitorare le condizioni cliniche comprensive di frequenza cardiaca e pressione arteriosa. Il controllo glicemico viene raccomandato solo per neonati, lattanti di basso peso o pazienti defedati.

Si concorda pienamente con la necessità di un PHT-RNRL per garantire la sicurezza del paziente di fronte alla pur bassa probabilità di eventi avversi nonchè per una corretta indicazione in considerazione dell'elevato prezzo del prodotto.

BIBLIOGRAFIA DI RIFERIMENTO:

1) Leaute-Labrez C. Dumas de la Roque E, Hubiche T. Boralevi F, Thambo JB, Taleb A. Propranolol for severe hemangiomas of Infancy N Engl J Med. 2008 Jun 12; 358(24): 2649-51

2) Sans V, de la Roque ED, Berge J, et al. Propranolol for severe infantile hemangiomas: follow-up report. Pediatrics 2009;124:e423-31

3) Izadpanah A, Izadpanah A, Kanevsky J, Belzile E, Schwarz K. Propanolol versus corticosteroids in the treatment of infantile hemangioma: a systematic review and meta-analysis. Plast Reconstr Surg 2013; 131:601-613

4) Price CJ, Lattouf C, Baum B, et al. Propranolol vs corticosteroids for infantile hemangiomas: a multicenter retrospective analysis. Arch Dermatol 2011;147:1371-1376

5) Bertrand J, McCuaig C, Dubois J, Hatami A, Ondrejchak S, Powell J. Propranolol versus prednisone in the treatment of infantile hemangiomas: a retrospective comparativa study. Pediatr Dermatol 2011;28:649-654

6) Hogeling M, Adams S, Wargon O. A randomized controlled trial of propranolol for infantile hemangiomas. Pediatrics 2011;128:e259-66

7) Leaute-Labreze C, Dumasde la Roque E, Nacka F, et al. Double-blind randomized pilot trial evaluating the efficacy of oral propranolol on infantile haemangiomas in infants <4 months of age. Br J Dermatol 2013;169:181-183

8) Leaute-Labreze C, Hoeger P, Mazereeuw-Hautier J et al. A randomized, controlled trial of oral propranolol in infantile hemangioma. N Engl J Med. 2015 Feb 19;372(8):735-46

9) Gillette P, Garson A Jr, Eterovic E, Neches W, Mullins C, McNamara DG. Oral propranolol treatment in infants and children. J Pediatr. 1978 Jan;92(1):141-4.

10) Love JN, Sikka N. Are 1-2 tablets dangerous? Beta-blocker exposure toddlers. J Emerg Med. 2004 Apr;26(3):309-14

11) Drolet BA, Frommelt PC, Chamlin SL, et al. lnitiation and Use of Propranolol for Infantile Hemangioma: Report of a Consensus Conference. Pediatrics. 2013;131(1):128-140. doi:10.1542/peds.2012-1691

12) Baraldini V, Dalmonte P,. El Hachem M, Mattassi R, Vercellio G, Stillo F. Guideline for Vascular Anomalies. International Angiology 2015 in press

13) Raphael MF, Breugem CC, Vlasveld FA, de Graaf M, Slieker MG, Pasmans SG, Breur JM. Is cardiovascular evaluation necessary prior to and during beta-blocker therapy for infantile hemangiomas?: A cohort study. J Am Acad Dermatol. 2015 Mar;72(3):465-72

 

INDICAZIONE E LIMITAZIONI ALLA RIMBORSABILITA':

La prescrizione può essere effettuata dalle seguenti figure mediche specialistiche:

- Pediatra/neonatologo

- Chirurgo pediatra

- Chirurgo vascolare

- Dermatologo

- Cardiologo pediatra

- Chirurgo plastico

La rimborsabilità a carico del S.S.N., in regime di dispensazione A(PT/PHT) RNRL, è limitata a pazienti seguiti presso centri pediatrici con diagnosi, da parte di unità operativa ospedaliera pediatrica in pazienti con età >5 settimane con le seguenti caratteristiche:

A) Indicazione

- Emangioma in fase proliferativa a rischio funzionale (vista, nutrizione, udito, abilità)

- Emangioma in fase proliferativa che costituisce minaccia per la vita (epatico, laringeo)

- Emangioma complicato da ulcerazione (dolore e rischio emorragico) che non risponde ai trattamenti topici

- Emangioma ed elevato rischio estetico

B) Posologia (avvio terapia e mantenimento):

- Prima settimana di terapia: 1 mg/kg/die suddiviso in 2-3 somministrazioni giornaliere

- Seconda settimane : 2 mg/kg/die suddiviso in 2-3 somministrazioni giornaliere

- Dalla terza settimana in poi: fino a 3 mg/kg/die suddiviso in 2-3 somministrazioni giornaliere

C) Durata terapia

- Almeno sei mesi

- Secondo ciclo di terapeutico nel caso di recidiva alla sospensione della terapia

D) Principali controindicazioni al trattamento:

- Prematuri di età effettiva inferiore a 5 settimane

- Evidenza clinico-anamnestica di broncospasmo

- Blocchi atrioventricolari e malattia del nodo del seno

- Bradicardia ed ipotensione arteriosa secondo i limiti per età

- Cardiopatia con deficit miocardico di tipo contrattile