Ritenuto in fatto

(Corte costituzionale - 187 - 4/16 luglio 2012)

1.- La Regione Veneto (reg. ric. n. 100 del 2011) ha impugnato l'articolo 17, comma 6, del decreto-legge 6 luglio 2011, n. 98 (Disposizioni urgenti per la stabilizzazione finanziaria), convertito, con modificazioni, dalla legge 15 luglio 2011, n. 111, per violazione degli artt. 3, 32, 97, 117, 118 e 119 della Costituzione, nonchè del principio di leale collaborazione. La Regione autonoma Friuli-Venezia Giulia (reg. ric. n. 94 del 2011) ha impugnato diverse disposizioni del suddetto decreto-legge n. 98 del 2011, censurando, tra l'altro, l'articolo 17, commi 1, lettera d), e 6, per violazione degli artt. 117 e 119 Cost., dell'art. 48 della legge costituzionale 31 gennaio 1963, n. 1 (Statuto speciale della Regione Friuli-Venezia Giulia), nonchè del principio di leale collaborazione.

2.- Le disposizioni censurate dalle ricorrenti sono contenute nell'articolo 17 del decreto-legge n. 98 del 2011, intitolato «Razionalizzazione della spesa sanitaria», e dettano misure in materia di compartecipazione al costo delle prestazioni sanitarie (cosiddetto ticket).

2.1.- L'art. 17, comma 1, del decreto-legge n. 98 del 2011, prevede che il livello del finanziamento del Servizio sanitario nazionale per il periodo 2013-2014 sia determinato con intesa tra Stato e Regioni da stipulare entro il 30 aprile 2012. Qualora la predetta intesa non sia raggiunta entro tale termine e al fine di assicurare che le Regioni rispettino l'equilibrio di bilancio sanitario, la lettera d) del medesimo comma prevede che, «a decorrere dall'anno 2014, con regolamento da emanare ai sensi dell'articolo 17, comma 2, della legge 23 agosto 1988, n. 400 [Disciplina dell'attività di Governo e ordinamento della Presidenza del Consiglio dei Ministri], su proposta del Ministro della salute di concerto con il Ministro dell'economia e delle finanze, sono introdotte misure di compartecipazione sull'assistenza farmaceutica e sulle altre prestazioni erogate dal servizio sanitario nazionale. Le misure di compartecipazione sono aggiuntive rispetto a quelle eventualmente già disposte dalle Regioni e sono finalizzate ad assicurare, nel rispetto del principio di equilibrio finanziario, l'appropriatezza, l'efficacia e l'economicità delle prestazioni. La predetta quota di compartecipazione non concorre alla determinazione del tetto per l'assistenza farmaceutica territoriale. Le regioni possono adottare provvedimenti di riduzione delle predette misure di compartecipazione, purchè assicurino comunque, con misure alternative, l'equilibrio economico finanziario, da certificarsi preventivamente da parte del Comitato permanente per la verifica dell'erogazione dei livelli essenziali di assistenza e dal Tavolo tecnico per la verifica degli adempimenti di cui agli articoli 9 e 12 dell'Intesa Stato-Regioni del 23 marzo 2005».

2.2.- L'art. 17, comma 6, del decreto-legge n. 98 del 2011 stabilisce che «Ai sensi di quanto disposto dall'articolo 2, comma 67, secondo periodo, della legge 23 dicembre 2009, n. 191 [Disposizioni per la formazione del bilancio annuale e pluriennale dello Stato - legge finanziaria 2010], attuativo dell'articolo 1, comma 4, lettera c), dell'intesa Stato-regioni in materia sanitaria per il triennio 2010-2012, sancita nella riunione della conferenza permanente per i rapporti fra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano del 3 dicembre 2009, per l'anno 2011 il livello del finanziamento del Servizio sanitario nazionale a cui concorre ordinariamente lo Stato, come rideterminato dall'articolo 11, comma 12, del decreto-legge 31 maggio 2010, n. 78 [Misure urgenti in materia di stabilizzazione finanziaria e di competitività economica], convertito, con modificazioni, dalla legge 30 luglio 2010, n. 122 [Conversione in legge, con modificazioni, del decreto-legge 31 maggio 2010, n. 78], e dall'articolo 1, comma 49, della legge 13 dicembre 2010, n. 220 [Disposizioni per la formazione del bilancio annuale e pluriennale dello Stato - legge di stabilità 2011], è incrementato di 105 milioni di euro per far fronte al maggior finanziamento concordato con le regioni, ai sensi della citata intesa, con riferimento al periodo compreso tra il 1° giugno 2011 e la data di entrata in vigore della legge di conversione del presente decreto. A decorrere dalla data di entrata in vigore della legge di conversione del presente decreto si applicano le disposizioni di cui all'articolo 1, comma 796, lettere p) e p-bis), della legge 27 dicembre 2006, n. 296 [Disposizioni per la formazione del bilancio annuale e pluriennale dello Stato - legge finanziaria 2007], e cessano di avere effetto le disposizioni di cui all'articolo 61, comma 19, del decreto-legge 25 giugno 2008, n. 112 [Disposizioni urgenti per lo sviluppo economico, la semplificazione, la competitività, la stabilizzazione della finanza pubblica e la perequazione tributaria], convertito, con modificazioni, dalla legge 6 agosto 2008, n. 133 [Conversione in legge, con modificazioni, del decreto-legge 25 giugno 2008, n. 112, recante disposizioni urgenti per lo sviluppo economico, la semplificazione, la competitività, la stabilizzazione della finanza pubblica e la perequazione tributaria]».

L'art. 1, comma 796, lettera p), della legge n. 296 del 2006 prevede che «a decorrere dal 1° gennaio 2007, per le prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale gli assistiti non esentati dalla quota di partecipazione al costo sono tenuti al pagamento di una quota fissa sulla ricetta pari a 10 euro. Per le prestazioni erogate in regime di pronto soccorso ospedaliero non seguite da ricovero, la cui condizione è stata codificata come codice bianco, ad eccezione di quelli afferenti al pronto soccorso a seguito di traumatismi ed avvelenamenti acuti, gli assistiti non esenti sono tenuti al pagamento di una quota fissa pari a 25 euro. La quota fissa per le prestazioni erogate in regime di pronto soccorso non è, comunque, dovuta dagli assistiti non esenti di età inferiore a 14 anni. Sono fatte salve le disposizioni eventualmente assunte dalle regioni che, per l'accesso al pronto soccorso ospedaliero, pongono a carico degli assistiti oneri più elevati».

La lettera p-bis) del medesimo comma 796 dispone che «per le prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale, di cui al primo periodo della lettera p), fermo restando l'importo di manovra pari a 811 milioni di euro per l'anno 2007, 834 milioni di euro per l'anno 2008 e 834 milioni di euro per l'anno 2009, le regioni, sulla base della stima degli effetti della complessiva manovra nelle singole regioni, definita dal Ministero della salute di concerto con il Ministero dell'economia e delle finanze, anzichè applicare la quota fissa sulla ricetta pari a 10 euro, possono alternativamente:

1) adottare altre misure di partecipazione al costo delle prestazioni sanitarie, la cui entrata in vigore nella regione interessata è subordinata alla certificazione del loro effetto di equivalenza per il mantenimento dell'equilibrio economico-finanziario e per il controllo dell'appropriatezza, da parte del Tavolo tecnico per la verifica degli adempimenti di cui all'articolo 12 dell'intesa Stato-Regioni del 23 marzo 2005;

2) stipulare con il Ministero della salute e il Ministero dell'economia e delle finanze un accordo per la definizione di altre misure di partecipazione al costo delle prestazioni sanitarie, equivalenti sotto il profilo del mantenimento dell'equilibrio economico-finanziario e del controllo dell'appropriatezza. Le misure individuate dall'accordo si applicano, nella regione interessata, a decorrere dal giorno successivo alla data di sottoscrizione dell'accordo medesimo».

3.- La Regione Veneto ha impugnato l'art. 17, comma 6, del decreto-legge n. 98 del 2011 per violazione degli artt. 3, 32, 97, 117, 118 e 119 Cost., nonchè del principio di leale collaborazione.

3.1.- Ad avviso della Regione Veneto, la reintroduzione del cosiddetto ticket, ricadendo nell'ambito di materie di competenza legislativa concorrente, quali la «tutela della salute» e il «coordinamento della finanza pubblica», e incidendo sull'autonomia finanziaria delle Regioni, avrebbe dovuto essere preceduta dalla ricerca di un'intesa tra Stato e Regioni. La disposizione censurata, quindi, violerebbe innanzitutto il principio di leale collaborazione.

In secondo luogo, la determinazione del corrispettivo dovuto dai cittadini non esenti per la prestazione di assistenza specialistica ambulatoriale «non può dirsi principio fondamentale, bensì rappresenta una disciplina di dettaglio». L'art. 17, comma 6, del decreto-legge n. 98 del 2011 sarebbe dunque in contrasto con il sistema di competenze legislative e amministrative delineato dagli artt. 117 e 118 Cost. e con l'autonomia finanziaria regionale di cui all'art. 119 Cost.

La ricorrente lamenta, poi, la lesione dell'art. 97 Cost., in quanto l'introduzione della nuova disciplina in materia di ticket comporterebbe la necessità di riorganizzare il servizio sanitario della Regione Veneto, in contrasto con il principio di buon andamento. Inoltre, dato che lo Stato non avrebbe predisposto idonei strumenti di monitoraggio «a presidio dell'area degli assistiti "esonerati" da ogni onere», la disposizione censurata finirebbe per «premiare le Regioni non virtuose rispetto alle altre, in palese conflitto con ogni regola essenziale di efficienza, economicità e responsabilità amministrativa».

La Regione Veneto deduce, infine, la violazione del principio di eguaglianza, in quanto l'istituzione del ticket fisso da parte della legge n. 296 del 2006 «rispondeva a esigenze generali di finanza pubblica», laddove l'applicabilità della medesima misura, disposta dall'art. 17, comma 6, del decreto-legge n. 98 del 2011 avrebbe lo scopo di «porre rimedio a un deficit di finanziamento statale alle Regioni» e avrebbe quindi un obiettivo discriminatorio, diventando «un'imposta addizionale».

3.2.- Si è costituito in giudizio il Presidente del Consiglio dei ministri, rappresentato e difeso dall'Avvocatura generale dello Stato, chiedendo che le censure siano dichiarate inammissibili o, comunque, non fondate.

Innanzitutto, l'Avvocatura generale dello Stato osserva che la reintroduzione del ticket sanitario per prestazioni specialistiche, prevista dall'art. 17, comma 6, del decreto-legge n. 98 del 2011, discenderebbe dall'applicazione dell'intesa tra Stato e Regioni del 3 dicembre 2009, sottoscritta anche dalle Regioni a statuto speciale e dalle Province autonome di Trento e di Bolzano, e avente per oggetto il Patto per la salute 2010-2012. Di conseguenza, «tenuto conto che la Regione ha contestato la legittimità di disposizioni, da essa stessa condivise in sede pattizia», il ricorso sarebbe inammissibile per difetto di interesse. Inoltre, la difesa dello Stato rileva l'inammissibilità delle censure relative alla violazione degli artt. 3, 32 e 97 Cost.

Nel merito, l'Avvocatura generale dello Stato sostiene che le disposizioni impugnate sono riconducibili a principi in materia del coordinamento della finanza pubblica, e quindi non si sarebbe determinata una violazione dell'art. 117 Cost. La difesa dello Stato, inoltre, nega che vi sia stata violazione del principio di leale collaborazione, dato che, a seguito dell'entrata in vigore della disposizione impugnata, è stato convocato un «Tavolo tecnico» per la verifica delle misure di compartecipazione, al fine di esprimere il parere di competenza, ai sensi dell'art. 1, comma 796, lettera p-bis), della legge n. 296 del 2006, e che il «Tavolo tecnico» ha rilevato che il ticket deve applicarsi ope legis.

3.3.- Con memoria depositata il 27 marzo 2012, la Regione Veneto ha replicato all'atto di intervento del Presidente del Consiglio dei ministri.

Innanzitutto, la Regione ritiene non fondate le eccezioni di inammissibilità, in quanto la violazione dei parametri invocati dalla Regione, diversi da quelli compresi nel Titolo V della Parte II della Costituzione, inciderebbe «sulle prerogative costituzionali della Regione», perchè la disciplina del ticket avrebbe «l'effetto di sconvolgere l'assetto e l'equilibrio faticosamente conseguiti con l'attuale regolazione del sistema sanitario regionale veneto e di dirottare parte della domanda verso il mercato privato, con immediato nocumento, anche finanziario, per la Regione». In secondo luogo, la Regione Veneto osserva che il Patto per la salute 2010-2012 si sarebbe limitato «a prevedere il reperimento da parte dello Stato di risorse aggiuntive per incrementare il livello di finanziamento della sanità regionale», ma che in tale intesa non sarebbe stato espresso alcun «assenso "al buio" [da parte delle Regioni] a qualsivoglia misura concreta (come il ticket) che lo Stato scegliesse poi di adottare, tra le tante astrattamente possibili».

Quanto alla violazione del principio di leale collaborazione, la difesa regionale osserva che il Patto per la salute relativo al triennio 2010-2012 si sarebbe limitato a prevedere che lo Stato reperisca risorse aggiuntive per incrementare il livello di finanziamento della sanità regionale, ma non le individuava in alcun modo, e che quindi l'introduzione di una misura specifica quale il ticket non potrebbe ritenersi coperta dal Patto stesso. Nè varrebbe a garantire il rispetto del principio di leale collaborazione la previsione, «a valle», di accordi sostitutivi del ticket, dato che «sarebbe ormai definito e non più negoziabile l'obbligo di prelevare dagli assistiti non esenti degli importi giustificati». La Regione Veneto ribadisce, infine, che la reintroduzione del ticket violerebbe gli artt. 117, terzo comma, e 119 Cost., in quanto essa non avrebbe finalità di tipo perequativo, ma perseguirebbe lo scopo di ottenere un «surrettizio alleggerimento delle posizioni finanziarie di alcune Regioni rispetto ad altre».

4.- La Regione autonoma Friuli-Venezia Giulia ha impugnato l'art. 17, commi 1, lettera d), e 6, del decreto-legge n. 98 del 2011, per contrasto con gli artt. 117, commi terzo e sesto, e 119, commi primo, secondo e quarto, Cost., nonchè dell'art. 48 dello statuto regionale e del principio di leale collaborazione.

4.1.- La Regione autonoma Friuli-Venezia Giulia rileva che entrambe le disposizioni impugnate, che potrebbero trovare giustificazione nei confronti delle Regioni ordinarie, sarebbero invece illegittime nei suoi confronti. La ricorrente sostiene che nei propri confronti lo Stato non avrebbe titolo per dettare norme di coordinamento finanziario che definiscano le modalità di contenimento di una spesa sanitaria, in quanto la Regione provvede autonomamente ed integralmente al finanziamento della sanità regionale, secondo quanto disposto dall'art. 1, comma 144, della legge 23 dicembre 1996, n. 662 (Misure di razionalizzazione della finanza pubblica). Di conseguenza, ad avviso della ricorrente, entrambe le disposizioni censurate violerebbero l'art. 117, terzo comma, Cost., in materia di coordinamento della finanza pubblica, e l'autonomia finanziaria della Regione, sotto il profilo della disponibilità delle spese, risultante sia dall'art. 48 dello statuto regionale, sia dall'art. 119, commi primo, secondo e quarto, Cost., applicabile alla Regione per effetto dell'art. 10 della legge costituzionale 18 ottobre 2001, n. 3 (Modifiche al titolo V della parte seconda della Costituzione).

4.2.- Con riferimento specifico all'art. 17, comma 1, lettera d), del decreto-legge n. 98 del 2011, la Regione autonoma Friuli-Venezia Giulia lamenta la violazione dell'art. 117, sesto comma, Cost., perchè, anche laddove si ammettesse il potere dello Stato di imporre misure di contenimento della spesa sanitaria nei confronti della Regione autonoma Friuli-Venezia Giulia, ciò dovrebbe avvenire, nell'ambito di una materia di competenza concorrente quale il coordinamento della finanza pubblica, in via legislativa e non - come previsto dalla norma censurata - in via regolamentare. La Regione rileva, poi, che tale disposizione violerebbe anche il principio di leale collaborazione, in quanto «non prevede alcun coinvolgimento delle Regioni».

4.3.- Si è costituito il Presidente del Consiglio dei ministri, rappresentato e difeso dall'Avvocatura generale dello Stato, chiedendo che le censure siano dichiarate inammissibili, o, comunque, non fondate.

L'Avvocatura generale dello Stato osserva che la reintroduzione del ticket sanitario per prestazioni specialistiche sarebbe meramente applicativa del Patto per la salute 2010-2012 e che, dato che la Regione autonoma Friuli-Venezia Giulia ha espresso il proprio assenso in tale sede, il ricorso sarebbe inammissibile per difetto di interesse. Inoltre, ad avviso della difesa dello Stato, la Regione autonoma, nel sostenere che il legislatore avrebbe trattato diversamente le Regioni ordinarie rispetto a quelle a statuto speciale, avrebbe «in sostanza» lamentato la violazione del principio di eguaglianza, e tale censura sarebbe inammissibile.

Nel merito, l'Avvocatura generale dello Stato rileva che le disposizioni impugnate sono da ricondurre nell'ambito della materia «coordinamento della finanza pubblica» e che in tale materia «è incontestabile che il legislatore poteva intervenire nei confronti di tutte le Regioni, anche quelle a statuto speciale». Quanto alla censura relativa al solo art. 17, comma 1, lettera d), del decreto-legge n. 98 del 2011 la difesa dello Stato osserva che le misure di compartecipazione sarebbero state introdotte per via legislativa, laddove il regolamento di delegificazione dovrebbe intervenire «esclusivamente per fissare la modulazione delle specifiche misure da applicare nelle diverse aree di spesa».

4.4.- Con memoria depositata il 26 marzo 2012, la Regione autonoma Friuli-Venezia Giulia ha replicato all'atto di intervento del Presidente del Consiglio dei ministri.

La difesa regionale rileva, innanzitutto, che l'eccezione di inammissibilità della censura fondata sulla violazione dell'art. 3 Cost. non sarebbe pertinente, dato che la Regione autonoma non aveva invocato tale parametro. Quanto al Patto per la salute 2010-2012, che avrebbe - ad avviso dell'Avvocatura generale dello Stato - previsto la reintroduzione del ticket, la Regione autonoma Friuli-Venezia Giulia osserva che in tale intesa la partecipazione dei cittadini alla spesa sanitaria è menzionata in modo del tutto generico; inoltre, poichè l'intesa fa salve le competenze delle Regioni a statuto speciale, non potrebbe essere interpretata quale un preventivo assenso, da parte di tali Regioni, alla reintroduzione del ticket.

Nel merito, la ricorrente ribadisce che, poichè la Regione stessa «non partecipa al riparto del Fondo sanitario nazionale ma finanzia la propria sanità con risorse autonome», lo Stato non avrebbe titolo per dettare norme di coordinamento della finanza pubblica in materia sanitaria. Infine, la difesa regionale osserva che l'art. 17, comma 1, lettera d), del decreto-legge n. 98 del 2011 si limita a prevedere l'introduzione delle misure di compartecipazione, demandandone la disciplina al regolamento.