Considerato in diritto

(Corte costituzionale - 187 - 4/16 luglio 2012)

1.- La Regione Veneto (reg. ric. n. 100 del 2011) ha impugnato l'articolo 17, comma 6, del decreto-legge 6 luglio 2011, n. 98 (Disposizioni urgenti per la stabilizzazione finanziaria), convertito, con modificazioni, dalla legge 15 luglio 2011, n. 111. La Regione autonoma Friuli-Venezia Giulia (reg. ric. n. 94 del 2011) ha impugnato diverse disposizioni del suddetto decreto-legge n. 98 del 2011, censurando, tra l'altro, l'articolo 17, commi 1, lettera d), e 6.

In considerazione della loro connessione oggettiva, i giudizi riguardanti l'art. 17, commi 1, lettera d), e 6, del decreto-legge n. 98 del 2011, devono essere riuniti, riservata a separate pronunce la decisione sull'impugnazione delle altre disposizioni del medesimo decreto-legge censurate dalla Regione autonoma Friuli-Venezia Giulia.

2.- Ciò premesso, ai fini dell'ordine della trattazione, sono esaminati dapprima i profili di censura riguardanti l'art. 17, comma 6, del decreto-legge n. 98 del 2011, e, poi, quelli concernenti il comma 1, lettera d), del medesimo articolo.

3.- Le Regioni Friuli-Venezia Giulia e Veneto hanno impugnato l'art. 17, comma 6, del decreto-legge n. 98 del 2011, deducendo la violazione degli artt. 117 e 119 della Costituzione. Inoltre, la Regione autonoma Friuli-Venezia Giulia lamenta la violazione dell'art. 48 della legge costituzionale 31 gennaio 1963, n. 1 (Statuto speciale della Regione Friuli-Venezia Giulia), mentre la Regione Veneto deduce la violazione degli artt. 3, 32, 97 e 118 Cost., nonchè del principio di leale collaborazione.

3.1.- In via preliminare, è opportuno ricostruire il quadro normativo entro cui si colloca l'art. 17, comma 6, del decreto-legge n. 98 del 2011, riguardante le modalità di compartecipazione al costo delle prestazioni sanitarie (cosiddetto ticket).

Il ticket di dieci euro per le prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale per gli assistiti non esentati e il ticket di venticinque euro per le prestazioni erogate in regime di pronto soccorso ospedaliero non seguite da ricovero sono stati introdotti con l'art. 1, comma 796, lettera p), della legge 27 dicembre 2006, n. 296 (Disposizioni per la formazione del bilancio annuale e pluriennale dello Stato - legge finanziaria 2007). La lettera p-bis) del medesimo comma 796 ha consentito alle Regioni che non intendessero applicare il ticket di dieci euro per le prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale, di cui al primo periodo della lettera p), di ricorrere a misure alternative di partecipazione al costo delle prestazioni sanitarie.

Successivamente, l'art. 61, comma 19, del decreto-legge 25 giugno 2008, n. 112 (Disposizioni urgenti per lo sviluppo economico, la semplificazione, la competitività, la stabilizzazione della finanza pubblica e la perequazione tributaria), convertito, con modificazioni, dalla legge 6 agosto 2008, n. 133, ha «abolito» il ticket di dieci euro per le prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale per il triennio 2009-2011. Il comma 21 del medesimo articolo ha lasciato, comunque, alle Regioni la possibilità di continuare ad applicarlo, «in misura integrale o ridotta».

Infine, l'art. 17, comma 6, del decreto-legge n. 98 del 2011, censurato dalle ricorrenti, stabilisce che «A decorrere dalla data di entrata in vigore della legge di conversione del presente decreto si applicano le disposizioni di cui all'articolo 1, comma 796, lettere p) e p-bis), della legge 27 dicembre 2006, n. 296, e cessano di avere effetto le disposizioni di cui all'articolo 61, comma 19, del decreto-legge 25 giugno 2008, n. 112, convertito, con modificazioni, dalla legge 6 agosto 2008, n. 133». La disposizione impugnata, dunque, mira a ripristinare anticipatamente l'efficacia della disciplina del ticket introdotta nel 2006 e poi temporaneamente «abolita».

3.2.- Va innanzitutto respinta l'eccezione di inammissibilità, sollevata dall'Avvocatura generale dello Stato, per difetto di interesse a ricorrere delle Regioni. Ad avviso della difesa dello Stato, la reintroduzione del ticket prevista dall'art. 17, comma 6, del decreto-legge n. 98 del 2011 discenderebbe dall'applicazione dell'intesa tra Stato e Regioni del 3 dicembre 2009, sottoscritta anche dalle Regioni a statuto speciale e dalle Province autonome di Trento e di Bolzano, avente per oggetto il Patto per la salute 2010-2012. Tale Patto, però, da un lato, non dispone la reintroduzione del predetto ticket, ma si limita a prevedere che vengano introdotte misure di partecipazione al costo delle prestazioni sanitarie (art. 5, comma 1, lettera c); dall'altro lato, per quanto riguarda la posizione della Regione autonoma Friuli-Venezia Giulia, l'intesa fa comunque salve le competenze delle Regioni a statuto speciale e delle Province autonome di Trento e Bolzano (art. 20). Non si può ritenere, dunque, che con il Patto per la salute 2010-2012 le ricorrenti abbiano espresso un assenso preventivo alla reintroduzione dello specifico ticket previsto dall'art. 17, comma 6, del decreto-legge n. 98 del 2011.

Vanno poi dichiarate inammissibili le censure prospettate dalla Regione Veneto in riferimento agli artt. 3, 32 e 97 Cost. Le Regioni possono invocare, nel giudizio di costituzionalità in via principale, parametri diversi da quelli contenuti nel Titolo V della Parte seconda della Costituzione solo laddove la lamentata violazione ridondi sul riparto di competenze tra Stato e Regioni (sentenze n. 22 del 2012, n. 33 del 2011, n. 156, n. 52 e n. 40 del 2010). Nel caso in esame, la Regione Veneto si limita ad addurre una motivazione generica circa il modo in cui la asserita violazione dei parametri invocati si rifletterebbe su tale riparto.

3.3.- Si passa ad esaminare il merito delle questioni riguardanti l'art. 17, comma 6, del decreto-legge n. 98 del 2011.

3.3.1.- Ad avviso della Regione Veneto, la disposizione censurata detterebbe una disciplina di dettaglio nelle materie di competenza concorrente «tutela della salute» e «coordinamento della finanza pubblica» (art. 117 Cost.), e inciderebbe sull'autonomia finanziaria della Regione (art. 119 Cost.), che non potrebbe scegliere come reperire le risorse da destinare alla gestione del servizio sanitario. La norma impugnata, inoltre, lederebbe l'art. 118 Cost. e il principio di leale collaborazione.

La questione non è fondata.

Questa Corte si è già pronunciata nel senso della non incompatibilità con la Costituzione del cosiddetto ticket introdotto dall'art. 1, comma 796, lettera p), della legge n. 296 del 2006, in quanto la disciplina in materia di compartecipazione al costo delle prestazioni sanitarie persegue un duplice scopo: «l'esigenza di adottare misure efficaci di contenimento della spesa sanitaria e la necessità di garantire, nello stesso tempo, a tutti i cittadini, a parità di condizioni, una serie di prestazioni che rientrano nei livelli essenziali di assistenza (entrambe fornite di basi costituzionali [...])» (sentenza n. 203 del 2008). Tali argomentazioni si applicano anche alla disposizione impugnata nel presente giudizio, la quale non introduce una nuova disciplina, ma si limita a ripristinare anticipatamente l'efficacia del ticket previsto dall'art. 1, comma 796, lettera p), della legge n. 296 del 2006. Di conseguenza, l'art. 17, comma 6, del decreto-legge n. 98 del 2011 non viola gli artt. 117, 118 e 119 Cost.

La disposizione censurata, poi, prevede l'applicazione non solo della lettera p) dell'art. 1, comma 796, della legge n. 296 del 2006, contenente la disciplina del ticket per le prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale degli assistiti non esentati, ma anche della lettera p-bis) del medesimo comma 796. Quest'ultima previsione, come anticipato, consente alle Regioni di adottare due tipi di misure alternative al ticket di dieci euro: l'introduzione di misure di partecipazione, previa verifica di equivalenza, sotto il profilo dell'equilibrio economico-finanziario e dell'appropriatezza, da parte del «Tavolo tecnico», oppure la stipula di un accordo con il Ministero della salute e il Ministero dell'economia e delle finanze per l'adozione di ulteriori misure alternative. La disposizione impugnata, quindi, lascia «alle Regioni la possibilità di scegliere in un ventaglio di "strumenti concreti da utilizzare per raggiungere [gli] obiettivi [di riequilibrio finanziario]"», condizione in presenza della quale questa Corte ha escluso l'illegittimità di misure statali in materia di contenimento della spesa pubblica (sentenza n. 341 del 2009). Ne discende, in primo luogo, che, anche sotto questo profilo, l'art. 17, comma 6, del decreto-legge n. 98 del 2011 non presenta alcun contrasto con gli artt. 117, 118 e 119 Cost.; in secondo luogo, che la possibilità per le Regioni di scegliere tra diverse soluzioni, tra le quali quella di concludere un accordo con il Ministero della salute e il Ministero dell'economia e delle finanze, esclude la violazione del principio di leale collaborazione.

3.3.2.- La Regione autonoma Friuli-Venezia Giulia censura l'art. 17, comma 6, del decreto-legge n. 98 del 2011, per violazione degli artt. 117, terzo comma, e 119 Cost., nonchè dell'art. 48 dello statuto speciale (relativo all'autonomia finanziaria della Regione), in quanto esso non potrebbe trovare applicazione laddove lo Stato non concorra al finanziamento del servizio sanitario regionale. Ciò si verificherebbe nel caso della Regione autonoma Friuli-Venezia Giulia perchè, in base all'art. 1, comma 144, della legge 23 dicembre 1996, n. 662 (Misure di razionalizzazione della finanza pubblica), è la Regione stessa a provvedere autonomamente e integralmente al finanziamento della sanità locale.

La questione non è fondata.

Come si è prima osservato, la disciplina in materia di ticket, determinando il costo per gli assistiti dei relativi servizi sanitari, non costituisce solo un principio di coordinamento della finanza pubblica diretto al contenimento della spesa sanitaria, ma incide anche sulla quantità e sulla qualità delle prestazioni garantite, e, quindi, sui livelli essenziali di assistenza. La misura della compartecipazione deve essere omogenea su tutto il territorio nazionale, «giacchè non sarebbe ammissibile che l'offerta concreta di una prestazione sanitaria rientrante nei LEA si presenti in modo diverso nelle varie Regioni», considerato che «dell'offerta concreta fanno parte non solo la qualità e quantità delle prestazioni che devono essere assicurate sul territorio, ma anche le soglie di accesso, dal punto di vista economico, dei cittadini alla loro fruizione» (sentenza n. 203 del 2008). E ciò vale anche rispetto alle Regioni a statuto speciale che sostengono il costo dell'assistenza sanitaria nei rispettivi territori, in quanto «la natura stessa dei cosiddetti LEA, che riflettono tutele necessariamente uniformi del bene della salute, impone di riferirne la disciplina normativa anche ai soggetti ad autonomia speciale» (sentenza n. 134 del 2006).

La disciplina del settore sanitario, del resto, è interamente improntata al principio di leale cooperazione. A partire dal 2000, lo Stato e le Regioni stipulano particolari intese, denominate «Patti per la salute», volte a garantire l'equilibrio finanziario e i livelli essenziali delle prestazioni per il successivo triennio.

Sarebbe contraddittorio escludere, in base al solo argomento dell'autosufficienza finanziaria nel settore sanitario, la legittimità di interventi legislativi statali rispetto alle Regioni a statuto speciale, laddove queste ultime, appunto attraverso le intese, partecipano sia alla definizione dei livelli essenziali delle prestazioni, sia alla determinazione delle modalità di finanziamento dei cosiddetti LEA. In tale contesto, le Regioni a statuto speciale hanno la possibilità di far valere la specificità - sotto il profilo finanziario - della propria posizione.

Da quanto osservato si evince anche la differenza tra il caso in esame e il precedente che ha dato luogo alla sentenza n. 341 del 2009, richiamata dalla ricorrente. In quella occasione erano state impugnate le disposizioni del decreto-legge n. 112 del 2008, convertito, con modificazioni, dalla legge n. 133 del 2008, che prevedevano non la reintroduzione del ticket, come nel presente giudizio, ma la sua abolizione per il triennio 2009-2011, pur lasciando alle Regioni la possibilità di continuare ad applicarlo, «in misura integrale o ridotta», o di introdurre altre forme di partecipazione ai costi.

4.- La Regione autonoma Friuli-Venezia Giulia ha impugnato l'art. 17, comma 1, lettera d), del decreto-legge n. 98 del 2011. Tale disposizione prevede che - nel caso in cui non sia stata raggiunta un'intesa tra lo Stato e le Regioni entro il 30 aprile 2012 - siano introdotte misure di compartecipazione sull'assistenza farmaceutica e sulle altre prestazioni erogate dal servizio sanitario nazionale con regolamento da emanare ai sensi dell'art. 17, comma 2, della legge 23 agosto 1988, n. 400 (Disciplina dell'attività di Governo e ordinamento della Presidenza del Consiglio dei Ministri). Tali misure di compartecipazione devono essere «aggiuntive rispetto a quelle eventualmente già disposte dalle Regioni» e «finalizzate ad assicurare, nel rispetto del principio di equilibrio finanziario, l'appropriatezza, l'efficacia e l'economicità delle prestazioni».

Inoltre, l'art. 17, comma 1, lettera d), del decreto-legge n. 98 del 2011 lascia la possibilità alle Regioni di adottare provvedimenti di riduzione delle predette misure di compartecipazione «purchè assicurino comunque, con misure alternative, l'equilibrio economico finanziario, da certificarsi preventivamente da parte del Comitato permanente per la verifica dell'erogazione dei livelli essenziali di assistenza e dal Tavolo tecnico per la verifica degli adempimenti».

4.1.- Ad avviso della Regione autonoma Friuli-Venezia Giulia, l'art. 17, comma 1, lettera d), del decreto-legge n. 98 del 2011 violerebbe innanzitutto l'art. 117, sesto comma, Cost., perchè le misure di contenimento della spesa sanitaria sarebbero espressione di principi fondamentali nelle materie del coordinamento della finanza pubblica e della tutela della salute, ambiti di competenza concorrente in cui sarebbe preclusa allo Stato l'emanazione di atti regolamentari.

La questione è fondata, nei termini di seguito precisati.

Le misure di compartecipazione ai costi dell'assistenza farmaceutica attengono sia ai livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali, la cui determinazione è riservata alla potestà legislativa esclusiva statale (art. 117, secondo comma, lettera m, Cost.), sia al coordinamento della finanza pubblica e alla tutela della salute, oggetto della potestà legislativa concorrente dello Stato e delle Regioni (art. 117, terzo comma, Cost.). Nella disciplina del ticket, l'«intreccio» e la «sovrapposizione di materie» non rendono possibile «individuarne una prevalente» (sentenza n. 330 del 2011), nè tracciare una «precisa linea di demarcazione» tra le competenze (sentenza n. 200 del 2009).

Lo Stato può esercitare la potestà regolamentare solo nelle materie nelle quali abbia competenza esclusiva (da ultimo, sentenze n. 149 e n. 144 del 2012), non in un caso, come quello in esame, caratterizzato da una «concorrenza di competenze» (sentenza n. 50 del 2005). Va, quindi, dichiarata l'illegittimità costituzionale dell'art. 17, comma 1, lettera d), del decreto-legge n. 98 del 2011, nella parte in cui prevede che le misure di compartecipazione siano introdotte «con regolamento da emanare ai sensi dell'articolo 17, comma 2, della legge 23 agosto 1988, n. 400, su proposta del Ministro della salute di concerto con il Ministro dell'economia e delle finanze».

4.2.- La natura parziale della declaratoria di illegittimità costituzionale dell'art. 17, comma 1, lettera d), del decreto-legge n. 98 del 2011 non consente l'assorbimento degli ulteriori profili di censura, riferiti agli artt. 117, terzo comma, e 119 Cost., e al principio di leale collaborazione.

Tali censure non sono fondate.

In primo luogo, come già rilevato, le misure statali in materia di ticket, essendo volte, sia a coordinare la finanza pubblica, sia a garantire prestazioni essenziali per assicurare il diritto alla salute, trovano applicazione anche nei confronti delle Regioni a statuto speciale che sostengono autonomamente il costo del proprio sistema sanitario.

In secondo luogo, la disposizione censurata non solo prevede che le Regioni abbiano la possibilità di adottare provvedimenti di riduzione delle predette misure di compartecipazione «purchè assicurino comunque [...] l'equilibrio economico finanziario», ma trova applicazione esclusivamente nel caso in cui non venga stipulata un'intesa tra lo Stato e le Regioni, talchè non si determina alcuna violazione del principio di leale collaborazione.