Ritenuto in fatto

(Corte costituzionale - 236 - 22/26 ottobre 2012)

1.- Il Tribunale amministrativo regionale per la Puglia, sezione Terza, con ordinanza depositata presso la cancelleria della Corte il 10 marzo 2011 e iscritta al registro ordinanze n. 100 del 2011, ha sollevato, con riferimento agli articoli 3, 24, 32, 97, 113, 117, primo, secondo comma, lettera m), e terzo comma, della Costituzione e al principio del legittimo affidamento, questione di legittimità costituzionale dell'articolo 8 della legge della Regione Puglia 25 febbraio 2010, n. 4 (Norme urgenti in materia di sanità e servizi sociali), nella parte in cui preclude la possibilità che enti ubicati fuori dal territorio regionale possano concludere accordi contrattuali con le Aziende sanitarie locali (ASL) della Regione Puglia, per prestazioni di riabilitazione in regime domiciliare.

1.1.- L'ordinanza premette che il giudizio a quo deriva da tre distinti ricorsi, riuniti in unico procedimento e promossi da tre diversi centri riabilitativi, operanti in Basilicata.

I ricorsi mirano a ottenere l'annullamento di due note dell'ASL di Bari con le quali si invitavano le strutture riabilitative lucane a dismettere i trattamenti domiciliari nei confronti di pazienti residenti nell'ambito della ASL di Bari. Tali note seguivano ad altri atti di analogo contenuto, rivolti nei confronti dei medesimi ricorrenti e già annullati in primo grado dal Tribunale e per i quali era al momento pendente il giudizio di secondo grado. Inoltre, nel giudizio a quo viene richiesto l'annullamento dell'art. 5 del regolamento del 4 novembre 2010, n 16 (Regolamento regionale dell'Assistenza domiciliare per trattamenti riabilitativi ex art. 26 della legge n. 833 del 1978), che, intercorso tra la prima e la seconda nota, ha dato attuazione alla legge ora all'esame della Corte.

1.2.- L'ordinanza precisa che i ricorrenti nel giudizio a quo svolgono da tempo attività nel campo di erogazione di prestazioni sanitarie di riabilitazione in regime domiciliare anche nel territorio dell'ASL di Bari, sulla base di accordi contrattuali stipulati con diverse ASL della Regione Puglia, pur avendo esse sede legale in Basilicata, dove risultano accreditate. La legislazione previgente, risalente alla legge della Regione Puglia del 26 aprile 1995, n. 26 (Trasferimento alle unità sanitarie locali della competenza in ordine ai pagamenti nei confronti delle istituzioni private e convenzionate) e più volte modificata, consentiva la stipula di tali accordi. Tuttavia, con deliberazione della Giunta regionale 4 agosto 2009, n. 1494 (Accordi contrattuali anno 2009 - Linee Guida), la Regione Puglia aveva disposto il divieto per i direttori generali delle ASL pugliesi di sottoscrivere accordi contrattuali per l'erogazione di prestazioni domiciliari di riabilitazione con presidi accreditati in altri ambiti territoriali; tale deliberazione era stata poi annullata in primo grado.

1.3.- Successivamente, il legislatore regionale ha approvato la disposizione oggetto di censura nel presente giudizio, la quale, in sostituzione dell'art. 19 della legge regionale 9 agosto 2006, n. 26 (Interventi in materia sanitaria), prescrive, al comma 3, che i direttori generali delle ASL «stipulano gli accordi contrattuali con i presidi privati già provvisoriamente e/o istituzionalmente accreditati con il servizio sanitario per l'erogazione di prestazioni di riabilitazione domiciliare ex articolo 26 della legge 23 dicembre 1978, n. 833 (Istituzione del servizio sanitario nazionale), insistenti nel territorio dell'ASL di riferimento». Il comma 4, inoltre, precisa che «Qualora il fabbisogno non possa essere soddisfatto attraverso gli accordi contrattuali con i soggetti insistenti nel territorio dell'ASL di riferimento, i direttori generali stipulano accordi contrattuali con strutture insistenti in altri ambiti territoriali regionali, in ragione dell'abbattimento delle liste di attesa».

Con nota emessa in data 15 marzo 2010 e oggetto di impugnazione nel giudizio a quo, l'ASL di Bari, in ottemperanza alle prescrizioni della legge regionale censurata, invitava le ricorrenti a dismettere i trattamenti domiciliari nei confronti di pazienti residenti nell'ambito della suddetta ASL. L'efficacia di tale nota veniva sospesa con ordinanza; pertanto, l'ASL procedeva alla sottoscrizione degli accordi contrattuali con le ricorrenti nel processo a quo.

La Regione Puglia emanava successivamente il regolamento del 4 novembre 2010, n. 16, il cui art. 5 attuava le prescrizioni contenute nella legge regionale n. 4 del 2010, art. 8; in particolare, prevedeva una scala di priorità nell'individuazione delle strutture private con le quali le ASL potevano concludere accordi relativi a prestazioni riabilitative domiciliari, esclusivamente nell'ambito del territorio regionale.

Infine, con nota del 28 dicembre 2010, ugualmente impugnata, l'ASL di Bari imponeva alle ricorrenti di dismettere i trattamenti domiciliari nei confronti di pazienti residenti nel proprio territorio, con decorrenza dal 1° gennaio 2011.

1.4.- Quanto alla rilevanza, il giudice rimettente evidenzia che le ricorrenti impugnano atti amministrativi e regolamentari «di stretta attuazione» dell'art. 8 della legge regionale n. 4 del 2010. Sarebbe pertanto evidente la rilevanza della questione, poichè il censurato art. 8 della legge regionale Puglia n. 4 del 2010 costituirebbe «impedimento per le società odierne ricorrenti» alla sottoscrizione degli accordi con le ASL della Regione Puglia perfezionati in precedenza. In mancanza della normativa impugnata, il giudice a quo accoglierebbe senz'altro le censure prospettate dalla difesa delle ricorrenti, annullando i provvedimenti impugnati, in conformità alle precedenti sentenze, rese tra le medesime parti, vertenti sullo stesso oggetto e in applicazione della previgente normativa regionale.

Stante il tenore letterale della norma, il giudice rimettente esclude di poter giungere a un'interpretazione conforme alla Costituzione, rispettosa, in particolare, del diritto alla libertà di scelta delle cure, anche presso centri ubicati al di fuori del territorio regionale.

1.5.- Nel merito, il giudice rimettente lamenta innanzitutto la violazione degli articoli 24 e 113 Cost., oltrechè dell'art. 3 Cost. e dell'affidamento delle ricorrenti. Infatti, l'articolo censurato presenterebbe «i tipici caratteri della c.d. legge-provvedimento», poichè assorbirebbe «il contenuto di provvedimenti amministrativi già emanati e per giunta annullati» dal Tribunale, pertanto trasferendo il diritto di difesa dalla giurisdizione amministrativa alla giustizia costituzionale.

L'ammissibilità di leggi-provvedimento, pur riconosciuta dalla Corte costituzionale, andrebbe, secondo il rimettente, sottoposta a uno scrutinio stretto di costituzionalità sotto i profili della «non arbitrarietà e della non irragionevolezza, nonchè del rispetto della funzione giurisdizionale in ordine alla decisione delle cause in corso».

Le sentenze del Tribunale finora rese, sebbene non coperte da giudicato, e pur riguardando il regime degli accordi contrattuali per il 2009 e il 2010, affermerebbero «il principio della non comprimibilità del diritto alla libera scelta della cura e della struttura riabilitativa», stabilito dall'art. 8-bis del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 (Riordino della disciplina in materia sanitaria), senza, peraltro, essere sorrette da giustificazioni legate al contenimento della spesa sanitaria. Ciò comporterebbe innanzitutto una violazione, da parte del legislatore regionale, degli articoli 24 e 113 Cost., oltrechè dell'art. 3 Cost., poichè la privazione delle aspettative di giustizia delle ricorrenti, vittoriose in primo grado nei giudizi pendenti, costituirebbe un sintomo dell'irragionevolezza della legge-provvedimento regionale sopravvenuta. In particolare, la legge regionale censurata, riproducendo il contenuto di precedenti deliberazioni regionali già annullate in sede giurisdizionale, non terrebbe in considerazione nè l'affidamento delle ricorrenti, nè il pregiudizio psico-fisico connesso al mutamento delle cure dei pazienti disabili.

1.6.- Strettamente connesse alle predette censure ve ne sono altre, che muovono dall'art. 97 Cost., colto sotto il profilo del buon andamento della pubblica amministrazione, cui si aggiunge il principio del legittimo affidamento. Infatti, la normativa regionale censurata contrasterebbe con il principio «di matrice comunitaria» dell'affidamento, che le strutture riabilitative locate in Regioni diverse dalla Puglia comunque dovrebbero vedersi riconosciuto, quanto alla conclusione di ulteriori accordi contrattuali. Infatti, il legislatore, nella sua attività, dovrebbe tenere in adeguata considerazione le situazioni di affidamento e stabilità che esso stesso ha determinato, salva la necessità di perseguire interessi superiori della collettività, che in questo caso non sarebbero ravvisabili.

1.7.- Alle predette censure s'aggiunge l'evocazione dell'art. 32 Cost., il quale imporrebbe di tenere in debita considerazione il diritto di ciascun paziente alla libertà di scelta della struttura sanitaria. Sebbene la facoltà di «libera scelta» della struttura sanitaria non costituisca, ai sensi della giurisprudenza costituzionale, un principio assoluto, secondo il rimettente essa rappresenterebbe in ogni caso un principio da contemperare con altri interessi, costituzionalmente tutelati, quali il principio della programmazione, la razionalizzazione del sistema sanitario e il contenimento della spesa pubblica. Questo bilanciamento di interessi, tuttavia, non sarebbe stato effettuato dal legislatore regionale, poichè non sussisterebbero comprovati motivi di contenimento della spesa pubblica sanitaria che giustifichino la preclusione introdotta dalla disposizione impugnata. Anzi, la disposizione oggetto del giudizio a quo determinerebbe un aggravio dei costi per il servizio sanitario nazionale, dal momento che le tariffe vigenti nella Regione Basilicata per le prestazioni cui si riferisce la legislazione censurata risulterebbero più convenienti per l'erario, rispetto a quelle applicate nella Regione Puglia.

1.8.- Per le medesime ragioni, secondo il giudice a quo, la legge regionale si discosterebbe dai principi fondamentali stabiliti dalla legislazione statale in base all'art. 117, terzo comma, Cost., in materia di «tutela della salute». Infatti, l'art. 26 della legge 23 dicembre 1978, n. 833, riconoscerebbe il diritto di libera scelta del luogo di cura sull'intero territorio nazionale, sebbene non in termini assoluti.

Inoltre, a causa delle tariffe più convenienti praticate in Basilicata, la legge regionale si porrebbe in contrasto anche con l'obiettivo del contenimento della spesa sanitaria, rinvenibile nel complesso delle varie riforme sanitarie e avente carattere di principio fondamentale tanto di «coordinamento della finanza pubblica» quanto di «tutela della salute». Dunque, la legge censurata risulterebbe in violazione anche dell'art. 117, terzo comma, Cost.

1.9.- La Convenzione internazionale sui diritti delle persone con disabilità, adottata dall'Assemblea generale delle Nazioni Unite il 13 dicembre 2006, ratificata dall'Italia il 30 marzo 2007 e resa esecutiva con legge 3 marzo 2009, n. 18 (Ratifica ed esecuzione della Convenzione delle Nazioni Unite sui diritti delle persone con disabilità, con Protocollo opzionale, fatta a New York il 13 dicembre 2006 e istituzione dell'Osservatorio nazionale sulla condizione delle persone con disabilità), all'art. 10 stabilisce che gli Stati prendono tutte le misure necessarie al godimento del diritto alla vita delle persone con disabilità, su base di uguaglianza con gli altri. A detta del rimettente, l'assistenza specialistica riabilitativa continuata nel tempo presso una determinata struttura costituirebbe un fattore condizionante il trattamento terapeutico medesimo: sarebbe un diritto fondamentale, che, negato in particolare ai disabili, destinatari della disposizione in quanto bisognosi di prestazioni in regime domiciliare, condurrebbe alla lesione del principio di uguaglianza sancito dalla Convenzione e dunque dell'art. 117, primo comma, Cost.

In base a tale normativa regionale censurata, secondo il giudice a quo, un paziente non disabile che decida di ricorrere a prestazione riabilitativa di natura ambulatoriale potrebbe scegliere un centro di cura ubicato al di fuori della Regione Puglia, con prestazione a carico del servizio sanitario nazionale, laddove un disabile non potrebbe ottenere tale prestazione, in quanto bisognoso di un trattamento a domicilio. Risulterebbe per le medesime ragioni violato anche il principio di uguaglianza ai sensi dell'art. 3 Cost.

2.- La Regione Puglia si è costituita svolgendo deduzioni difensive una prima volta con atto depositato presso la cancelleria il 24 giugno 2011.

2.1.- La difesa regionale evidenzia, anzitutto, che l'intervento normativo censurato rientra nella competenza legislativa regionale concorrente in materia di tutela della salute, tra cui sarebbe ricompresa la facoltà di determinare i requisiti ulteriori necessari per ottenere l'accreditamento istituzionale, così come la disciplina del relativo procedimento, in base all'art. 8-quater, comma 2, del d.lgs. 502 del 1992. Nell'ambito della medesima competenza legislativa, sarebbe demandata alla Regione la formulazione dei programmi di attività delle strutture sanitarie, compito che la Regione Puglia avrebbe assolto proprio attraverso la legge n. 4 del 2010, impugnata nel presente giudizio. La scelta del legislatore regionale di dare priorità alle strutture private regionali, qualora quelle pubbliche risultino insufficienti a coprire il fabbisogno, non sarebbe nè arbitraria nè irragionevole, poichè, a differenza di quant'era previsto nella disciplina previgente, quella attuale, preferendo le strutture insistenti nel territorio pugliese, consentirebbe un controllo sui requisiti per l'assistenza, svolta da strutture private.

2.2.- Non sussisterebbe, pertanto, alcuna elusione di sentenze del giudice amministrativo, che, tra l'altro, non risultano essere passate in giudicato, poichè la norma non avrebbe carattere provvedimentale, ma generale e programmatico. Questi elementi escluderebbero di conseguenza l'esistenza di qualsiasi affidamento delle parti ricorrenti nel procedimento a quo, proprio per l'assenza di giudicato. In definitiva, non si ravviserebbe alcuna violazione degli articoli 3, colto sotto il profilo della ragionevolezza, 24 e 113 Cost.

2.3.- Quanto alla censura avanzata dal giudice a quo, relativa al pregiudizio psico-fisico legato al mutamento delle cure inserite nel progetto riabilitativo individuale, che configurerebbe un'incisione del diritto alla libera scelta del luogo di cura, non giustificata da ragioni di contenimento della spesa pubblica, la Regione deduce ugualmente argomenti a difesa.

Innanzitutto, essa evidenzia che il luogo di cura, per quanto riguarda i pazienti trattati in regime domiciliare, è il domicilio medesimo. Nel caso di specie, verrebbe in rilievo la libera scelta del terapeuta, piuttosto che del "luogo" di cura, aspetto che non risulterebbe tuttavia dedotto in giudizio.

Del resto, anche la libera scelta delle cure - prosegue la difesa regionale - dovrebbe bilanciarsi con le esigenze di razionalizzazione della spesa sanitaria e di contenimento della spesa pubblica: esigenze particolarmente pressanti per la Regione Puglia, sottoposta, a seguito di accordo con il Ministro della salute e con il Ministro dell'economia e delle finanze, a un Piano di rientro al fine di contenere la spesa sanitaria. Il bilanciamento tra libertà di cura ed esigenze finanziarie in questo caso sarebbe rispettato, a differenza di quanto sostiene il rimettente, in quanto la tariffa regionale applicata nella Regione Puglia sarebbe, in via generale, più conveniente di quella praticata nella Regione Basilicata. Dunque, non sussisterebbe alcuna violazione degli artt. 32 e 117, terzo comma, Cost.

2.4.- Tale corretto bilanciamento tra libertà di cure ed esigenze finanziarie renderebbe infondata anche la censura relativa all'art. 117, primo comma, Cost., in relazione alla Convenzione internazionale sui diritti delle persone con disabilità.

2.5.- Sarebbe infine inconferente riferirsi all'affidamento delle strutture erogatrici delle prestazioni, a fronte di una normativa regionale «del tutto prevedibile», per il mero fatto che questa possa frustrare le loro aspettative. Pertanto, risulterebbero infondate anche le censure mosse sulla base dell'art. 97 Cost. e del principio comunitario del legittimo affidamento.

3.- Le parti ricorrenti nel processo a quo, ovvero il Centro Meridionale Riabilitativo S.r.l., il Centro Rham S.r.l., l'Associazione Italiana Assistenza Spastici Onlus, si sono costituite in giudizio con atto del 17 giugno 2011, per poi presentare memoria difensiva il 10 luglio 2012, sostenendo l'illegittimità della normativa censurata.

3.1.- Le parti lamentano che l'intervento legislativo regionale censurato costituirebbe una legge-provvedimento, per cui la legittimità costituzionale della norma legislativa andrebbe valutata non solo sotto il profilo della ragionevolezza, ma anche con riferimento al rispetto della «funzione giurisdizionale in ordine alle decisioni della causa in corso»: due aspetti che ne confermerebbero l'illegittimità, in base agli artt. 3, 24 e 113 Cost.

Infatti, la pendenza di un procedimento giurisdizionale avente ad oggetto un provvedimento amministrativo costituirebbe un limite all'esercizio della funzione legislativa, al fine di garantire l'osservanza del principio di separazione dei poteri dello Stato. Pertanto sarebbe, in base alla giurisprudenza costituzionale, indice sintomatico d'irragionevolezza di una legge-provvedimento il fatto che essa non rispetti la funzione giurisdizionale in riferimento alle cause in corso, ledendo tra l'altro il principio dell'affidamento e l'art. 97 Cost.

3.2.- Quanto al contenuto della disposizione impugnata, essa determinerebbe una discriminazione nei confronti delle strutture extra-regionali, in violazione dell'art. 3 Cost. La normativa, per le medesime ragioni, confliggerebbe altresì con l'art. 117, terzo comma, Cost., in quanto il legislatore regionale non si sarebbe adeguato alle indicazioni provenienti dal legislatore statale, il quale, in particolare all'art. 8-quater d.lgs. n. 502 del 1992, avrebbe previsto un sistema di accreditamento improntato al principio di uguaglianza tra le varie strutture e finalizzato a consentire agli enti abilitati di erogare prestazioni nell'intero territorio nazionale.

3.3.- La norma violerebbe inoltre gli artt. 10 e 17 della Convenzione internazionale sui diritti delle persone con disabilità, e di conseguenza l'art. 117, primo comma, Cost. Tali norme, stabilendo il diritto alla vita e all'integrità fisica e psichica delle persone disabili, in condizioni di uguaglianza con chiunque altro, sarebbero violate dal legislatore, in quanto il disabile, per il fatto di dover ricevere assistenza nella propria abitazione, non potrebbe scegliere un centro ubicato fuori Regione.

3.4.- Il diritto di libera scelta del luogo di cura sarebbe, sempre secondo le parti intervenute una componente essenziale del diritto alla salute, in base all'art. 32 Cost., irragionevolmente compressa dalla legislazione censurata, la quale opererebbe una concentrazione delle prestazioni di riabilitazione domiciliare in favore delle strutture ubicate nella Regione Puglia.

D'altronde, la lettura secondo la quale il luogo di cura sarebbe la casa del paziente, per cui non verrebbe violato il diritto alla libera scelta del luogo di cura, sarebbe priva di fondamento, poichè il contenuto del diritto non potrebbe ridursi alla scelta di un luogo, ma dovrebbe comprendere anche la struttura e l'equipe da cui ricevere le cure.

3.5.- Infine, la legislazione censurata lederebbe il diritto alla libera scelta della cura e della struttura riabilitativa. Questa scelta sarebbe comprimibile solo per ragioni di spesa, in questo caso insussistenti, dal momento che le tariffe praticate dalle ricorrenti sarebbero inferiori a quelle in vigore nella Regione Puglia, se nel computo delle tariffe vengono incluse tutte le voci, comprese quelle relative all'onorario del medico, che la Regione ha invece pretermesso.

4.- La Regione Puglia ha presentato ulteriore memoria, depositata il 13 agosto 2012 presso la cancelleria della Corte.

4.1.- La difesa regionale lamenta in primo luogo il difetto assoluto di rilevanza, che cagionerebbe l'inammissibilità della questione di fronte alla Corte. Mancherebbe un rapporto di pregiudizialità tra le questioni rimesse alla Corte e la decisione dei ricorsi pendenti presso il giudice a quo. La disposizione sottoposta al giudizio della Corte avrebbe, infatti, la finalità di razionalizzare il processo decisionale per l'attribuzione dei compiti di assistenza e di riabilitazione domiciliare, stabilendo una priorità a favore delle strutture pubbliche.

Tali previsioni sarebbero dunque rivolte esclusivamente a fornire alle ASL norme e criteri per la stipulazione di accordi contrattuali con i presidi privati, senza riferirsi a rapporti in corso. Le note ASL impugnate nel giudizio principale, invece, imponendo alle ricorrenti di dismettere i trattamenti domiciliari, si riferirebbero a rapporti contrattuali già in essere. Al contrario, la disciplina censurata presso la Corte non imporrebbe ai direttori delle ASL l'interruzione dei contratti in corso. L'oggetto della normativa all'esame della Corte, dunque, sarebbe radicalmente diverso da quello delle note impugnate di fronte al Tribunale amministrativo regionale. Pertanto, sussisterebbe un difetto assoluto di rilevanza.

4.2.- Anche ammettendo, in via di ipotesi, la rilevanza della questione, l'ordinanza sarebbe in ogni caso - prosegue la difesa regionale - viziata da insufficiente motivazione sulla rilevanza. Il Tribunale non avrebbe argomentato in particolare sul rapporto di dipendenza tra gli atti impugnati e la normativa censurata, come invece sarebbe stato necessario al fine d'illustrare il rapporto di pregiudizialità del giudizio di legittimità costituzionale rispetto al giudizio sugli atti amministrativi.

4.3.- Nel merito, la Regione ribadisce che, non sussistendo alcuna riproduzione, attraverso la legge censurata, dei contenuti della deliberazione annullata in precedenza dal Tribunale amministrativo regionale, risulterebbero prive di fondamento le censure relative agli articoli 3, 24, 97 e 113 Cost., basate sul presupposto che si tratti di una legge-provvedimento elusiva di un giudicato del giudice amministrativo.

Inoltre, poichè la disposizione censurata si limiterebbe a stabilire un ordine di priorità a favore delle strutture insistenti nell'ambito territoriale dell'ASL di riferimento e comunque della Regione Puglia rispetto a strutture extraregionali, risulterebbero inconferenti i parametri relativi all'art. 117, primo comma (con riferimento all'art. 10 della Convenzione internazionale sui diritti delle persone con disabilità), 117, terzo comma, e il principio del legittimo affidamento.