Considerato in diritto

(Corte costituzionale - 236 - 22/26 ottobre 2012)

1.- Il Tribunale amministrativo regionale per la Puglia, con l'ordinanza indicata in epigrafe, solleva questione di legittimità costituzionale dell'articolo 8 della legge della Regione Puglia 25 febbraio 2010, n. 4 (Norme urgenti in materia di sanità e servizi sociali), nella parte in cui preclude alle Aziende Sanitarie Locali (ASL) della Regione Puglia la possibilità di stipulare accordi contrattuali con strutture sanitarie private aventi sede legale fuori dal territorio regionale, relativamente all'erogazione di prestazioni riabilitative domiciliari a favore di pazienti residenti in Puglia.

2.- Il giudice rimettente lamenta la violazione degli articoli 24 e 113 della Costituzione, oltre che del principio di ragionevolezza di cui all'art. 3 Cost. e del principio del legittimo affidamento, in quanto la norma censurata presenterebbe i tipici caratteri della legge-provvedimento, poichè essa, riproducendo in un testo di legge il contenuto di atti amministrativi già annullati in primo grado dal medesimo TAR, vanificherebbe il diritto alla tutela giurisdizionale delle ricorrenti. Inoltre, risulterebbe violato l'art. 97 Cost., colto sotto il profilo del buon andamento della pubblica amministrazione, cui si aggiunge il principio del legittimo affidamento, in quanto le strutture riabilitative ubicate in Regioni diverse dalla Puglia vedrebbero irragionevolmente frustrate le proprie aspettative quanto alla conclusione di ulteriori accordi contrattuali con le ASL pugliesi, con le quali da molti anni è stata avviata una collaborazione. Viene altresì evocato l'art. 32 Cost., il quale imporrebbe di tenere in debita considerazione il diritto di ciascun paziente alla libera scelta della struttura sanitaria, pur nel necessario bilanciamento con altri interessi costituzionalmente protetti. Per analoghe ragioni, secondo il giudice a quo, sarebbe inciso anche l'art. 117, terzo comma, Cost., in materia di «tutela della salute», nell'attuazione provvista dal legislatore statale, che riconoscerebbe il diritto di libera scelta del luogo di cura sull'intero territorio nazionale, sebbene non in termini assoluti. L'art. 117, terzo comma, Cost., in riferimento ai principi di «coordinamento della finanza pubblica», risulterebbe parimenti vulnerato dalla legislazione regionale impugnata, a causa delle tariffe più convenienti praticate in Basilicata, rispetto a quelli vigenti in Puglia. Infine, la normativa impugnata risulterebbe discriminatoria nei confronti delle persone disabili - in violazione del principio di eguaglianza garantito dall'art. 3 Cost. e dell'art. 117, primo comma Cost., nella parte in cui impone il rispetto degli obblighi internazionali, tra cui quelli derivanti dalla Convenzione internazionale sui diritti delle persone con disabilità, adottata a New York dall'Assemblea generale delle Nazioni Unite il 13 dicembre 2006, ratificata dall'Italia il 30 marzo 2007 e resa esecutiva con legge 3 marzo 2009, n. 18 (Ratifica ed esecuzione della Convenzione delle Nazioni Unite sui diritti delle persone con disabilità, con Protocollo opzionale, fatta a New York il 13 dicembre 2006 e istituzione dell'Osservatorio nazionale sulla condizione delle persone con disabilità), e in particolare dal suo art. 10 - perchè la libertà di scelta della cura sarebbe compromessa solo per i pazienti che necessitano l'erogazione di prestazioni riabilitative a domicilio, laddove coloro che sono in grado di ottenere le medesime prestazioni in ambulatorio non incorrerebbero nelle restrizioni stabilite dalla legge regionale.

3.- Occorre preliminarmente esaminare l'eccezione di inammissibilità relativa al difetto di rilevanza, sollevata dalla difesa della Regione Puglia nella seconda memoria depositata il 13 agosto 2012.

La Regione lamenta la mancanza di un rapporto di pregiudizialità tra le questioni rimesse alla Corte e la decisione dei ricorsi pendenti presso il giudice a quo, nonchè l'insufficiente motivazione dell'ordinanza di rimessione in punto di rilevanza.

L'eccezione non può essere accolta.

A fugare ogni dubbio quanto alla rilevanza della questione sollevata e all'adeguatezza della relativa motivazione, è sufficiente osservare che tra gli atti impugnati davanti al Tribunale amministrativo regionale remittente è annoverato anche il regolamento di esecuzione della legge regionale oggetto di censura davanti a questa Corte - regolamento della Regione Puglia del 4 novembre 2010, n 16 (Regolamento regionale dell'Assistenza domiciliare per trattamenti riabilitativi ex art. 26 della legge n. 833 del 1978), art. 5. E' evidente che la decisione del giudice a quo sulla legittimità del regolamento non può prescindere dall'applicazione della legge impugnata nel presente giudizio, la quale costituisce parametro per la valutazione della normativa regolamentare, come il Tribunale amministrativo regionale non manca di rilevare nella motivazione dell'ordinanza di rimessione.

La questione deve pertanto ritenersi rilevante.

4.- Nel merito, la questione è fondata, nei sensi di seguito precisati.

4.1.- L'art. 8 della legge regionale Puglia n. 4 del 2010 regola l'erogazione di prestazioni riabilitative in regime domiciliare, in sostituzione dell'art. 19 della legge regionale 9 agosto 2006, n. 26 (Interventi in materia sanitaria), già sostituito dall'art. 19 della legge regionale Puglia 3 agosto 2007, n. 25 (Assestamento e seconda variazione al bilancio di previsione per l'esercizio finanziario 2007).

La normativa previgente - art. 19 della legge regionale n. 26 del 2006, modificato dall'art. 19 legge regionale n. 25 del 2007 - consentiva esplicitamente ai direttori generali delle ASL di stipulare «contratti con i presidi accreditati per l'erogazione di prestazioni di riabilitazione in forma domiciliare, insistenti nel proprio territorio e/o in altri ambiti territoriali, rivolte alla presa in carico dei soggetti portatori di disabilità fisiche, psichiche e sensoriali», al fine di realizzare il diritto alla libera scelta da parte dell'utente, di facilitare l'accesso alle cure e ridurre i tempi di attesa.

La nuova normativa, impugnata nel presente giudizio, seguita a permettere alle ASL di stipulare accordi contrattuali con i presidi privati per l'erogazione di prestazioni di riabilitazione domiciliare (art. 8, comma 3), in base alla necessità che emergano dalla determinazione del fabbisogno e dalla valutazione della capacità produttiva delle risorse proprie (art. 8, comma 2). E, tuttavia, essa delimita la possibilità di stipulare detti accordi contrattuali con le sole strutture ubicate nel territorio regionale. Più precisamente, la normativa regionale impugnata definisce un ordine di priorità, stabilendo che gli accordi contrattuali siano conclusi di preferenza con presidi privati presenti nel territorio dell'ASL; mentre «[q]ualora il fabbisogno non possa essere soddisfatto attraverso gli accordi contrattuali con i soggetti insistenti nel territorio della ASL di riferimento, i direttori generali stipulano accordi contrattuali con strutture insistenti in altri ambiti territoriali regionali, in ragione dell'abbattimento delle liste di attesa» (art. 19, commi 3 e 4, della legge regionale n. 26 del 2006, come sostituito dall'art. 8 della legge regionale n. 4 del 2010).

Il richiamo ad «altri ambiti territoriali regionali» - una novità rispetto alle precedenti disposizioni, che, fino ad ora, si riferivano invece ad «altri ambiti territoriali», senza ulteriori specificazioni - circoscrive la possibilità di concludere accordi contrattuali con i soli operatori situati nel territorio regionale. Questa delimitazione su base territoriale, specifico oggetto di censura nell'attuale giudizio, è costituzionalmente illegittima.

4.2.- In via preliminare va osservato che, in linea di massima, le priorità stabilite dal legislatore regionale con la normativa censurata, privilegiando innanzitutto le strutture pubbliche e, di seguito, quelle private insistenti nel territorio dell'ASL, appaiono legittime e dotate di una base razionale. L'elevato e crescente deficit della sanità e le esigenze di bilancio e di contenimento della spesa pubblica, nonchè di razionalizzazione del sistema sanitario, infatti, esigono una programmazione. In particolare, appare ragionevolmente individuato, in linea con le direttrici stabilite dal legislatore statale, un assetto caratterizzato, tra l'altro, «dalla programmazione del numero e dell'attività dei soggetti erogatori, in modo da evitare il rischio di una sottoutilizzazione delle strutture pubbliche; dalla ripartizione preventiva della domanda tra un numero chiuso di soggetti erogatori e dalla facoltà di scelta dell'assistito solo all'interno del novero delle strutture accreditate» (sentenza n. 94 del 2009).

Ciò nondimeno, se è vero che tale programmazione corrisponde alle esigenze di razionalizzare il sistema sanitario (ex multis, sentenze n. 248 del 2011 e n. 200 del 2005), appare invece irragionevole, inutilmente restrittiva della libertà di cura garantita dall'art. 32 Cost. e, come si vedrà, persino discriminatoria la specificazione in base alla quale i direttori generali delle ASL pugliesi sono abilitati a stipulare accordi con le sole strutture sanitarie ubicate in ambito territoriale regionale.

Infatti, in primo luogo, delimitare la scelta dei soggetti erogatori di prestazioni nell'ambito dei confini del territorio regionale incide irragionevolmente sulla libertà di scelta del luogo di cura, senza perseguire obiettivi di contenimento della spesa pubblica.

Occorre rammentare e ribadire che, secondo una giurisprudenza costante, il diritto alla libertà di scelta del luogo della cura in tutto il territorio nazionale non ha carattere assoluto, dovendo essere contemperato con altri interessi costituzionalmente protetti, anche in considerazione dei limiti oggettivi derivanti dalle risorse finanziarie disponibili (ex multis, sentenze n. 248 del 2011, n. 94 del 2009, n. 200 del 2005). Dunque, non è vietato al legislatore regionale sacrificare la libertà di scelta del paziente, a condizione che il sacrificio risulti necessitato dall'esigenza di preservare altri beni di rango costituzionale, quale ad esempio un'efficiente ed efficace organizzazione del sistema sanitario. Nel caso di specie, tuttavia, non emergono sufficienti ragioni di pregio costituzionale che giustifichino la restrizione del diritto protetto dall'art. 32 Cost.

Occorre, infatti, considerare che la limitazione introdotta dalla legislazione della Regione Puglia, impedendo la stipulazione di accordi con strutture extraregionali, non ottiene necessariamente un risparmio di spesa; anzi, potrebbe tradursi persino in una diseconomia, nel caso in cui le tariffe praticate dai presidi sanitari di altre Regioni siano inferiori a quelle pugliesi. Le ragioni di contenimento della spesa pubblica e di razionalizzazione del sistema sanitario che, in linea astratta, sono idonee a giustificare una restrizione del diritto alla libertà di cura, in questo caso non sussistono.

Anzi, la preclusione su base territoriale stabilita dal legislatore regionale non solo non perviene ad un ragionevole bilanciamento tra la libertà di cura e le esigenze della finanza pubblica, ma a ben vedere irragionevolmente impedisce all'amministrazione di effettuarlo: il divieto introdotto per via legislativa, infatti, non consente alle singole ASL di valutare caso per caso tutti gli elementi rilevanti ai fini della determinazione a stipulare un accordo contrattuale con presidi privati, intraregionali o extraregionali, tra cui, ad esempio, le caratteristiche dei pazienti, la tipologia delle prestazioni riabilitative da erogare, le condizioni economiche offerte dai singoli operatori sanitari, nonchè la dislocazione territoriale effettiva (giacchè può accadere che un presidio sanitario extra-regionale si trovi nei fatti più vicino al domicilio del paziente, rispetto a strutture aventi sede legale nella Regione, specie nelle zone confinanti con altre Regioni).

La rigidità del divieto contenuto nella normativa impugnata si pone pertanto in contrasto, oltre che con l'art. 32 Cost., anche con l'art. 3 Cost., sotto il profilo della ragionevolezza.

4.3.- Ancora, occorre osservare che l'art. 3 Cost. risulta violato pure in relazione al principio di uguaglianza, in quanto la normativa impugnata incide concretamente in peius sulle sole persone disabili, quali destinatarie di terapie riabilitative domiciliari.

Il divieto posto dalla legge impugnata concerne, infatti, le sole prestazioni di riabilitazione da erogarsi a domicilio. Pertanto, gli effetti restrittivi della normativa impugnata ricadono principalmente sui soggetti più deboli, perchè colpiscono prevalentemente i disabili gravi, che necessitano di ricevere prestazioni a domicilio, a differenza dei pazienti che mantengono una capacità di mobilità e sono in grado di raggiungere le strutture riabilitative che prediligono, per ottenere prestazioni in ambulatorio: questi ultimi, a differenza dei primi, conservano intatta la facoltà di avvalersi di centri di cura esterni al territorio regionale. In tal modo, proprio le persone affette dalle più gravi disabilità subiscono una irragionevole restrizione della libertà di scelta della cura, con grave pregiudizio anche della continuità nelle cure e nell'assistenza - che costituisce un profilo del diritto alla salute ugualmente riconosciuto dalla giurisprudenza costituzionale (sentenze n. 19 del 2009 e n. 158 del 2007) - specie per i pazienti che da tempo sono presi in carico da strutture ubicate al di fuori della Regione Puglia, con le quali non risulta più possibile concludere accordi contrattuali.

Risulta così violato il principio di uguaglianza, garantito dall'art. 3 Cost., che trova, in riferimento alle persone disabili, ulteriore riconoscimento nella citata Convenzione internazionale delle Nazioni Unite sulle persone con disabilità, cui ha aderito anche l'Unione europea (Decisione del Consiglio n. 2010/48/CE, del 26 novembre 2009, relativa alla conclusione, da parte della Comunità europea, della convenzione delle Nazioni Unite sui diritti delle persone con disabilità), e che pertanto vincola l'ordinamento italiano con le caratteristiche proprie del diritto dell'Unione europea, limitatamente agli ambiti di competenza dell'Unione medesima, mentre al di fuori di tali competenze costituisce un obbligo internazionale, ai sensi dell'art. 117, primo comma, Cost.

4.4.- Resta assorbito ogni altro motivo di censura.