Fatto e motivi

(Ricorso 14-21 settembre 2011)

Ricorso della Regione Veneto, in persona del Presidente della Giunta regionale dott. Luca Zaia, autorizzato a proporre giudizio con deliberazione della Giunta regionale 3 agosto 2011, n. 1371, poi integrata con D.P.G.R. 8 agosto 2011, n. 152 e D.G.R. di ratifica del 30 agosto 2011, n. 1383 (all. 1-2-3), rappresentata e difesa, per procura speciale a margine del presente atto, dagli avv.ti prof. Bruno Barel del Foro di Treviso (C.F. BRLBRN52D19M089Z), Ezio Zanon, Coordinatore dell'Avvocatura regionale (C.F. ZNNZEI57L07B563K), Daniela Palumbo, della Direzione regionale Affari Legislativi (C.F. PLMDNL57D69A266Q) e Andrea Manzi del Foro di Roma (C.F. MNZNDR64T26I804V), con domicilio eletto presso lo studio di quest'ultimo in Roma, via Confalonieri n. 5 (per eventuali comunicazioni: fax 06/3211370, posta elettronica certificata andreamanzi@ordineavvocatiroma.org);

Contro il Presidente del Consiglio dei ministri, rappresentato e difeso dall'Avvocatura generale dello Stato, presso la quale è domiciliato ex lege in Roma, via dei Portoghesi n. 12

per la dichiarazione di illegittimità costituzionale

per violazione degli articoli 3, 32, 97, 117, 118, 119 della Costituzione, nonchè del principio di leale collaborazione di cui all'articolo 120 della Costituzione

dell'art. 17, comma 6, del decreto-legge 6 luglio 2011, n. 98, convertito in legge con modificazioni dalla legge 15 luglio 2011, n. 111, recante "Disposizioni urgenti per la stabilizzazione finanziaria", pubblicata sulla Gazzetta Ufficiale n. 164 del 16 luglio 2011, nella parte in cui rende applicabili, a decorrere dalla data di entrata in vigore della legge di conversione del decreto stesso, le disposizioni di cui all'articolo 1, comma 796, lettera p), primo periodo, e lettera p-bis), della legge 27 dicembre 2006, n. 296 - quest'ultima come integrata quanto alla lettera p-bis) dall'art. 6-quater del decreto-legge 28 dicembre 2006, n. 300, nel testo integrato dalla relativa legge di conversione - e la cessazione dell'efficacia delle disposizioni di cui all'articolo 61, comma 19, del decreto-legge 25 giugno 2008, n. 112, convertito, con modificazioni, dalla legge 6 agosto 2008, n. 133.

Fatto

La Regione Veneto partecipa al riparto delle risorse finanziarie del Fondo sanitario statale per l'anno 2011 con una quota pari all'8,10%, secondo l'Intesa - ai sensi dell'art, 115, comma 1, lettera a) del decreto legislativo 31 marzo 1998, n. 112 - sulla proposta del Ministro della Salute di deliberazione del CIPE concernente il riparto tra le Regioni delle disponibilità finanziarie per il Servizio sanitario nazionale per l'anno 2011 (all. 4).

Con "Il nuovo patto per la salute per gli anni 2010-2012", condiviso nell'Intesa raggiunta il 3 dicembre 2009 tra lo Stato e le Regioni e Province autonome, il Governo si era impegnato a fornire risorse aggiuntive per il biennio 2011-2012 per 834 milioni di euro annui (all. 5).

Con la "Legge di stabilità" n. 220 del 2010 le risorse finanziarie previste per l'anno 2011 sono state messe a disposizione delle Regioni limitatamente alla quota-parte relativa ai primi cinque mesi dell'anno, pari a 347,5 milioni di euro (5/12 di 834 milioni di euro). Non sono stati messi a disposizione delle Regioni, invece, i restanti 487,5 milioni di euro, previsti per la copertura finanziaria degli altri 7 mesi dell'anno, nonostante che le Regioni avessero già predisposto i programmi sanitari e assunto i correlativi impegni di spesa commisurati alle risorse predefinite.

Su questa differenza di 487,5 milioni di euro per l'anno 2011, e sull'intero importo di 834 milioni di euro per l'anno 2012, è intervenuta la "Legge di stabilizzazione finanziaria" n. 111 del 2011, di conversione, con modificazioni, del decreto-legge 6 luglio 2011, n. 98.

Essa tuttavia ha finanziato il Fondo sanitario nazionale, e messo così a disposizione delle Regioni, soltanto l'importo di 105 milioni di euro, corrispondente alla quota-parte dell'importo annuo pattuito per il periodo 1 giugno 2011-17 luglio 2011.

Restava scoperto, per il periodo dal 17 luglio 2011 al 31 dicembre 2011, il fabbisogno di euro 381,5 milioni (quota-parte del fabbisogno annuo di euro 834 milioni).

Per coprire tale fabbisogno finanziario delle Regioni, l'art. 17, comma 6, del decreto-legge 6 luglio 2011, n. 98, convertito con modificazioni dalla legge 15 luglio 2011, n. 111, ha disposto l'applicazione, a decorrere dalla data di entrata in vigore della legge di conversione del decreto (17 luglio 2011), delle disposizioni di cui all'articolo 1, comma 796, lettere p) e p-bis), della legge 27 dicembre 2006, n. 296 - quest'ultima come integrata quanto alla lettera p-bis) dall'art. 6-quater del decreto-legge 28 dicembre 2006, n. 300, nel testo integrato dalla relativa legge di conversione - e la cessazione dell'efficacia delle disposizioni di cui all'articolo 61, comma 19, del decreto-legge 25 giugno 2008, n. 112, convertito, con modificazioni, dalla legge 6 agosto 2008, n. 133.

Il decreto-legge del luglio 2011 ha così abrogato quella disposizione che - analogamente a quanto era ripetutamente avvenuto per gli anni immediatamente precedenti, mediante altri interventi legislativi - aveva "abolito" per gli anni 2009, 2010 e 2011 l'imposizione agli assistiti non esenti di una "quota di partecipazione al costo per le prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale", introdotta dall'art. 1, comma 796, lettera p), primo periodo, 1. n. 296 del 2006, ed ha reso così applicabili immediatamente le disposizioni che l'avevano istituita, precisamente quelle poste dal richiamato art. 1, comma 796, lettere p) e p-bis), 1. n. 296 del 2006.

Le disposizioni rese applicabili dal decreto-legge a decorrere dal 17 luglio 2011 sono tratte dal comma 796 che può essere utile riprodurre nella sua interezza:

"Per garantire il rispetto degli obblighi comunitari e la realizzazione degli obiettivi di finanza pubblica per il triennio 2007-2009, in attuazione del protocollo di intesa tra il Governo, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano per un patto nazionale per la salute sul quale la Conferenza delle regioni e delle province autonome, nella riunione del 28 settembre 2006, ha espresso la propria condivisione:

p) a decorrere dal 1° gennaio 2007, per le prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale gli assistiti non esentati dalla quota di partecipazione al costo sono tenuti al pagamento di una quota fissa sulla ricetta pari a 10 euro. Per le prestazioni erogate in regime di pronto soccorso ospedaliero non seguite da ricovero, la cui condizione è stata codificata come codice bianco, ad eccezione di quelli afferenti al pronto soccorso a seguito di traumatismi ed avvelenamenti acuti, gli assistiti non esenti sono tenuti al pagamento di una quota fissa pari a 25 euro. La quota fissa per le prestazioni erogate in regime di pronto soccorso non è, comunque, dovuta dagli assistiti non esenti di età inferiore a 14 anni. Sono fatte salve le disposizioni eventualmente assunte dalle regioni che, per l'accesso al pronto soccorso ospedaliero, pongono a carico degli assistiti oneri più elevati;

p-bis) per le prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale, di cui al primo periodo della lettera p), fermo restando l'importo di manovra pari a 811 milioni di euro per l'anno 2007, 834 milioni di euro per l'anno 2008 e 834 milioni di euro per l'anno 2009, le regioni, sulla base della stima degli effetti della complessiva manovra nelle singole regioni, definita dal Ministero della salute di concerto con il Ministero dell'economia e delle finanze, anzichè applicare la quota fissa sulla ricetta pari a 10 euro, possono alternativamente:

1) adottare altre misure di partecipazione al costo delle prestazioni sanitarie, la cui entrata in vigore nella regione interessata è subordinata alla certificazione del loro effetto di equivalenza per il mantenimento dell'equilibrio economico-finanziario e per il controllo dell'appropriatezza, da parte del Tavolo tecnico per la verifica degli adempimenti di cui all'articolo 12 dell'intesa Stato-Regioni del 23 marzo 2005; 2) stipulare con il Ministero della salute e il Ministero dell'economia e delle finanze un accordo per la definizione di altre misure di partecipazione al costo delle prestazioni sanitarie, equivalenti sotto il profilo del mantenimento dell'equilibrio economico-finanziario e del controllo dell'appropriatezza. Le misure individuate dall'accordo si applicano, nella regione interessata, a decorrere dal giorno successivo alla data di sottoscrizione dell'accordo medesimo.".

Il presente ricorso investe specificamente la disposizione del primo periodo della lettera p) riportata sopra, che impone ex se, immediatamente e automaticamente, il pagamento di una quota fissa per ricetta di 10 euro da parte degli assistiti non esenti e le correlate disposizioni della lettera p-bis) che prefigurano possibili misure regionali alternative ed equipollenti.

La Regione Veneto è stata costretta a dare attuazione alla misura statale senza avere il tempo di elaborare e negoziare col Ministero della Salute eventuali misure alternative.

Ha perciò dovuto immediatamente condizionare l'erogazione di prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale agli assistiti non esenti, al previo pagamento di una quota fissa su ogni ricetta pari a 10 euro.

Tale ticket si è cumulato così al ticket già vigente e applicato, gravante sugli assistiti non esenti, anch'esso a titolo di compartecipazione al costo, con l'effetto economico di imporre una complessiva quota di compartecipazione al costo che per molte prestazioni di base finisce con l'essere superiore all'intero costo di produzione della prestazione specialistica erogata a carico del Servizio sanitario nazionale.

I mezzi di informazione hanno immediatamente segnalato l'anomalia della situazione così creatasi: per molte prestazioni di assistenza ambulatoriale specialistica la quota di compartecipazione richiesta dalla sanità pubblica è ora superiore al costo di mercato della stessa prestazione erogata dalla sanità privata (all. 7).

Il risultato è che un notevole flusso di assistiti non esenti non si rivolge più alla sanità pubblica ma ricorre alla sanità privata, in quanto meno onerosa.

Ciò non comporta solamente il mancato introito da parte della sanità pubblica del ticket imposto ora dallo Stato. Comporta anche il mancato introito da parte della Regione Veneto del ticket già precedentemente richiesto secondo la normativa vigente sulla compartecipazione al costo, ossia una perdita economica netta per il servizio sanitario veneto, in contraddizione col proposito di conseguire l'equilibrio finanziario, già perseguito pur tra molte difficoltà prima dell'adozione della misura statale.

Apparentemente, la misura statale lascia spazio alle Regioni per la ricerca di rimedi alternativi.

La disposizione dell'art. 1, comma 796, lettera p-bis), 1. n. 296 del 2006 consente infatti alle Regioni di adottare misure alternative "di partecipazione al costo delle prestazioni sanitarie" purchè abbiano effetto equivalente "per il mantenimento dell'equilibrio economico-finanziario e per il controllo dell'appropriatezza", dovendo restare fermo "l'importo di manovra" (cfr. lettera p-bis, primo periodo).

L'adozione delle misure alternative è subordinata o alla "certificazione del loro effetto di equivalenza" da parte del Tavolo tecnico per la verifica degli adempimenti, di cui all'articolo 12 dell'Intesa Stato-Regioni del 23 marzo 2005" (punto 1 della lettera p-bis), o ad un accordo col Ministero della salute e il Ministero dell'economia (punto 2 della lettera p-bis).

E' di immediata evidenza che la disciplina delle eventuali misure alternative esclude che esse possano essere realmente alternative fin dalla data di entrata in vigore (17 luglio 2011) della misura statale istitutiva del ticket fisso su ricetta.

E' parimenti evidente che l'adozione da parte regionale di eventuali misure alternative è subordinata e condizionata al previo consenso dello Stato. Tale consenso è correlato alla previa certificazione dell'effetto di equivalenza tra i due tipi di misura.

Il Ministero della Salute con decreto dirigenziale 26 luglio 2011 reg. n. 250 (all. 6) ha provveduto - unilateralmente - alla "definizione della stima degli effetti, nelle singole regioni, della complessiva manovra connessa all'applicazione della quota fissa per ricetta pari a 10 euro per le prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale..", esenti esclusi, affidandola ad un documento tecnico istruttorio allegato al decreto stesso. Ai fini della certificazione dell'effetto di equivalenza, nella tabella 3 allegata al decreto sono riportati "nella colonna (a) gli importi di manovra da garantire, da parte delle singole regioni, per un importo complessivo nazionale pari a 381.500.000 euro, per il periodo 18 luglio 2011 - 31 dicembre 2011" e "nella colonna (b) gli importi di manovra da garantire annualmente, da parte delle singole regioni, per un importo complessivo nazionale pari a 834.000.000 euro, a decorrere dall'anno 2012".

Si riconosce, dunque, che le misure devono ottenere risultanti equivalenti al mancato trasferimento statale. Tuttavia, secondo il metodo di analisi e di calcolo ministeriale - affidato a criteri presuntivi, in assenza di dati certi sul numero delle prestazioni specialistiche ambulatoriali rese nel passato da ciascuna regione, volendosi includere anche le prestazioni non documentate da apposita ricetta per ragioni varie (accesso diretto, prestazioni specialistiche endoospedaliere ecc.) - l'importo complessivo che ciascuna Regione deve reperire è sensibilmente diverso dall'importo del(la quota parte di) trasferimento statale venuto meno.

Secondo il decreto e la tabella ministeriali, l'ammontare delle entrate che devono essere garantite dalla Regione Veneto, in un modo o nell'altro, è di 100.765.398 euro annui.

Si tratta di un importo molto superiore a quello del mancato introito regionale per il trasferimento di risorse statali venuto meno (8,10% su 834 milioni di euro annui = 67.589.978 euro).

Accade così che la Regione Veneto si vede costretta a chiedere ai propri assistiti non esenti un contributo ben superiore a quello necessario per compensare le minori entrate da trasferimento statale, e addirittura in non pochi casi superiore ai costi di mercato delle prestazioni sanitarie richieste.

Taluno potrebbe - invero, generosamente - ipotizzare che in questo modo lo Stato abbia inteso assicurare alle Regioni una maggiore disponibilità di risorse per potenziare il servizio sanitario; ma sarebbe smentito dalla constatazione che la tabella ministeriale richiamata ha come presupposto esplicito il conseguimento da parte delle Regioni di entrate per complessivi 834.000.000 euro annui, equivalenti all'importo del trasferimento statale venuto meno.

Se dunque non varia l'entità complessiva delle risorse da reperire, e varia invece - in pesante incremento - la quota che il Veneto deve reperire rispetto alla quota di trasferimento venuta meno, non può che variare in meno la quota a carico di altre Regioni.

In effetti, a cambiare sono proprio le quote regionali dell'importo complessivo venuto meno rispetto alle quote regionali poste ora a carico di ciascuna Regione.

Dalla tabella allegata al decreto citato si traggono indicazioni significative.

Per esempio, la Regione Campania, a fronte di minori trasferimenti pari ad euro 77.868.321, è chiamata ora a recuperare - mediante ticket sulle ricette o misure alternative - 22.754.606 euro: con una differenza in meno pari al 70,78%.

Così accade anche per molte altre Regioni, già note per il costante deficit finanziario nella gestione del servizio sanitario regionale.

In sostanza, lo Stato con la normativa impugnata - come è reso palese dalla sua concreta applicazione mediante il decreto dirigenziale citato - non ha affatto imposto a ciascuna Regione di farsi carico della minore entrata col chiedere una compartecipazione di costo agli assistiti dal servizio sanitario regionale; ha invece redistribuito i costi delle minori entrate con un criterio del tutto diverso da quello fino ad allora condiviso ed applicato, tale da riversare sulle regioni cosiddette virtuose i costi della risorse finanziarie da confermare ad altre regioni non propriamente virtuose.

Il criterio utilizzato - in apparenza, neutrale - è quello di un identico ticket su ricetta in tutto il territorio nazionale.

A ben vedere, però, tale criterio è tutt'altro che neutrale. Esso, infatti, tradisce le sue stesse premesse, in quanto non pone rimedio, regione per regione, alle minori entrate da trasferimento statale, bensì altera gli equilibri esistenti e condivisi e impone una nuova redistribuzione degli oneri, senza neppure ricercare previamente un'intesa in sede di Conferenza Stato-Regioni.

Quel criterio non è neutrale neppure nella prospettiva dell'uguaglianza fra cittadini. Nelle Regioni che, come il Veneto, hanno già raggiunto un sostanziale equilibrio finanziario del servizio sanitario regionale, avendo già chiesto agli assistiti una pesante compartecipazione ai costi, si determina una situazione paradossale, per cui per molte prestazioni gli assistiti sono chiamati a versare un corrispettivo superiore all'intero costo di mercato delle prestazioni ottenute.

Il ticket imposto dallo Stato perde così la sua stessa natura di "quota di compartecipazione ai costi" e diviene in realtà una imposta calata su coloro - e soltanto su coloro - che chiedono prestazioni ambulatoriali specialistiche al servizio sanitario nazionale.

Essi in molti casi finiscono ora col pagare un sovrapprezzo, che va a finanziare il servizio sanitario regionale di altre Regioni: soprattutto di quelle che non hanno raggiunto gli obiettivi di pareggio di bilancio conseguiti invece nel Veneto.

Ognuno vede e intende che la parità di trattamento fra assistiti implica anzitutto che essi compartecipino ai costi effettivi, e non oltre; e che essi, nell'esercizio del loro diritto alla salute, non siano chiamati personalmente a finanziare nel suo insieme il sistema sanitario nazionale e in particolare a finanziare quello delle regioni non propriamente virtuose. Se solidarietà ci deve essere, il principio di uguaglianza esige che soccorra il principio generale di capacità contributiva.

D'altra parte, è chiaro a tutti che la misura imposta dal legislatore statale, lungi dall'essere neutrale, riversa sugli assistiti non esenti anche i costi riferibili agli assistiti esenti; e riversa sulle regioni con un basso numero di assistiti esenti i costi per le risorse non reperite in loco da altre regioni ad elevatissimo numero di esenti.

Accade infatti che la percentuale degli assistiti esenti vari enormemente da Regione a Regione, per motivi che poco hanno a che vedere con la condizione economica effettiva di ciascuno, e molto a che vedere con l'effettività dei controlli sul soddisfacimento dei requisiti per fruire dell'esenzione.

La misura imposta dallo Stato, nella sua natura e nei suoi effetti economici, produce dunque, in primo luogo, disuguaglianza, violando il patto sociale che lega le comunità per cui, in assenza di solidarismo, l'imposizione avviene per ambiti territoriali e non in modo uniforme sul territorio nazionale. In secondo luogo, opera con un effetto irrazionale in danno allo stesso obiettivo dichiaratamente perseguito, allorchè dirotta flussi di utenti verso la sanità privata, come sta accadendo nel Veneto, minando lo stesso equilibrio finanziario complessivo già faticosamente raggiunto dalla Regione e inseguito dalla norma statale.

E' incomprensibile per tutta la comunità regionale che i pesanti sacrifici già sostenuti - con chiusure di ospedali, riduzioni di personale, gestione centralizzata degli acquisti, imposizione di ticket sulle prestazioni, rigoroso controllo degli esenti ecc. - per raggiungere l'equilibrio finanziario finiscano ora col rappresentare un titolo di demerito, e che gli assistiti non esenti debbano subire veri e propri balzelli eccedenti il costo di mercato delle prestazioni al solo e non dichiarato fine di trasferire risorse ad altre regioni meno virtuose; un ulteriore sacrificio che appare ed è nella sostanza - non già una tassa correlata alla fruizione di un servizio pubblico ed ai suoi costi reali, bensì - un'imposta calata su una circoscritta categoria di persone, quella degli assistiti non esenti che abbisognino di prestazioni ambulatoriali specialistiche. Essi soli, fra i contribuenti italiani, dovrebbero surrogarsi allo Stato e fornire risorse, in alternativa allo Stato, a talune regioni italiane.

L'intervento statale censurato si pone così in netta contraddizione con gli obiettivi specifici di risanamento della finanza pubblica, di razionalizzazione del servizio sanitario, di buon andamento dell'amministrazione, di efficacia ed efficienza della azione amministrativa, che trovano albergo nell'art. 97 della Costituzione.

Diritto

1. Passando ora a puntualizzare le censure che la Regione Veneto muove alla disciplina statale riportata in epigrafe, occorre precisare preliminarmente che esse si riflettono tutte, direttamente o indirettamente, sulla sfera di competenza attribuita alla Regione stessa dalla Costituzione, presidiata anche dal principio di leale collaborazione, e che pertanto sono ammissibili anche nella prospettiva della severa giurisprudenza costituzionale relativa ai limiti insiti nel presente tipo di giudizio.

Si segnala, poi, che dalla declaratoria di incostituzionalità la Regione Veneto ritrarrebbe utilità diretta ed immediata, per le ragioni già anticipate nella premessa in fatto.

Si osserva, infine, che questo ricorso non trova un limite, nè formale nè sostanziale, nella sentenza n. 203 del 2008 con la quale codesta Corte ha ritenuto non fondato un ricorso proposto dalla Regione del Veneto contro l'art. 1, comma 796, lettera p) e lettera p-bis), della legge 27 dicembre 2006, n. 296.

Infatti, dal punto di vista formale il presente ricorso investe anzitutto l'art. 17, comma 6, del decreto-legge 6 luglio 2011, n. 98, convertito in legge con modificazioni dalla legge 15 luglio 2011, n. 111, recante "Disposizioni urgenti per la stabilizzazione finanziaria", sul quale trova base giuridica l'applicabilità attuale delle disposizioni tratte dalla legge n. 296 del 2006, cui esso rinvia.

Dal punto di vista sostanziale, poi, il suddetto decreto-legge n. 98 del 2011 rinvia ad una parte soltanto dell'art. 1, comma 796, lettera p) e lettera p-bis), della legge 27 dicembre 2006, n. 296, estrapolando dal loro naturale contesto alcune disposizioni, che vengono rese applicabili ai diversi fini e nel diverso contesto normativo rappresentato dal decreto-legge del luglio 2011, non più come generiche misure di finanza pubblica bensì come dettagliate misure surrogatorie conseguenti alla soppressione di un ben definito finanziamento statale, previsto dal Patto per la salute per il 2011-2012.

Per di più, i profili di illegittimità costituzionale qui di seguito prospettati non coincidono totalmente con quelli prospettati nel precedente ricorso, per quanto riferiti alle medesime disposizioni costituzionali.

2. Le disposizioni impugnate ledono anzitutto il principio di leale collaborazione, sotteso agli articoli 5 e 120 della Costituzione.

Le disposizioni rese ora applicabili - art. 1, comma 796, lettera p) e p-bis), 1. n. 296 del 2006 - trovavano in origine la loro ragion d'essere nella finalità complessiva dell'intero comma 796 di realizzare gli obiettivi di finanza pubblica per il triennio 2007-2009, in attuazione del protocollo d'intesa tra Governo, Regioni e Province autonome per un Patto nazionale sulla salute, condiviso dalla Conferenza Stato-Regioni nella seduta del 28 settembre 2006, cui aveva fatto seguito l'intesa di cui al Provvedimento 5 ottobre 2006, n. 2648.

Ora invece esse interagiscono con la finalità ed il contenuto propri della norma di rinvio contenuta nel decreto-legge del luglio 2011, diretta (non ad adottare generiche misure di sostegno della finanza pubblica bensì) a sostituire il finanziamento statale previsto dal Patto sulla salute condiviso da Stato e Regioni con equivalenti risorse, da reperirsi a cura di ciascuna Regione mediante compartecipazione ai costi - ticket fisso su ricetta - da parte degli assistiti beneficiari delle prestazioni.

In questo differente contesto, a maggior ragione la misura statale, vertendo certamente in ambiti di competenza legislativa concorrente delle Regioni e di piena autonomia finanziaria delle stesse, avrebbe dovuto essere preceduta dalla ricerca di un'intesa fra Stato e Regioni, tanto più in ragione dello scostamento macroscopico dai contenuti del Patto per la salute e dai correlati criteri di riparto delle risorse del Fondo sanitario nazionale tra le Regioni.

Anche nella sentenza n. 203 del 2008 codesta Corte ha ritenuto di dover porre l'accento sulla "esclusione di una determinazione unilaterale dello Stato delle misure di contenimento della spesa sanitaria" (punto 6.3) e sul fatto che "la scelta di un sistema o di un altro appartiene all'indirizzo politico dello Stato, nel confronto con quello delle Regioni" (punto 7).

Se è indubbio che l'autonomia regionale "può incontrare limiti alla luce degli obiettivi della finanza pubblica e del contenimento della spesa" (sentenza n. 193 del 2007), è parimenti indubbio che "la stessa offerta 'minimalè di servizi sanitari non può essere unilateralmente imposta dallo Stato, ma deve essere concordata per alcuni aspetti con le Regioni" (sentenza n. 203 del 2008), con la conseguenza che "sia le prestazioni che le Regioni sono tenute a garantire in modo uniforme sul territorio nazionale, sia il corrispondente livello di finanziamento sono oggetto di concertazione tra lo Stato e le Regioni stesse" (sentenza n. 98 del 2007).

3. Le argomentazioni svolte al punto precedente giovano anche a palesare ulteriori e distinti profili di illegittimità delle disposizioni impugnate, per contrasto con il sistema di riparto di competenze legislative delineato dall'art. 117 della Costituzione, con il correlato esercizio di funzioni amministrative voluto dall'articolo 118 della Costituzione, come pure con l'autonomia finanziaria delle Regioni salvaguardata dall'art. 119 della Costituzione.

Sia la "tutela della salute" che il "coordinamento delle finanze" sono di competenza legislativa concorrente delle Regioni. Pertanto "spetta alle Regioni la potestà legislativa, salvo che per la determinazione dei principi fondamentali, riservata alla competenza dello Stato" (art. 117, comma 4).

L'avere determinato, per di più in una quota fissa di 10 euro, il corrispettivo dovuto dai cittadini assistiti non esenti per le prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale non può certo dirsi principio fondamentale, bensì rappresenta una disciplina di dettaglio, come tale incostituzionale.

Lungi dal limitarsi a fissare l'obiettivo da raggiungere l'importo della manovra, il legislatore statale ha anche scelto ed imposto i mezzi con i quali realizzarlo.

Si ha così allo stesso tempo, un'indebita interferenza nella gestione più propriamente organizzativa della sanità da parte delle Regioni, ossia nell'esercizio in concreto delle funzioni amministrative che l'art. 118 della Costituzione vuole distribuite tra i diversi enti territoriali "sulla base dei principi di sussidiarietà, differenziazione e adeguatezza", e quindi, per una parte rilevantissima, alle Regioni.

Inoltre, la misura statale configura una compressione sproporzionata ed ingiustificata dell'autonomia finanziaria delle Regioni, relativamente al reperimento di risorse da destinare alla tutela della salute e quindi alla gestione del servizio sanitario, secondo le ampie competenze legislative ed amministrative regionali, in violazione dell'articolo 119 della Costituzione.

L'esito estremo - che ci è parso non eccessivo definire autolesionistico - della misura statale nel Veneto è l'opposto di quello atteso, in quanto peggiora l'equilibrio finanziario faticosamente raggiunto, rendendo non più competitivo il sistema sanitario pubblico con quello privato, e dirotta flussi importanti di utenti verso la più conveniente sanità privata, senza peraltro che ciò permetta una significativa riduzione dei costi di struttura.

La misura di dettaglio imposta alle Regioni è del tutto irragionevole, in quanto non consente alle Regioni di graduare la partecipazione alla spesa pubblica sanitaria in rapporto ai costi effettivamente sostenuti per ciascuna delle prestazioni, pregiudicando così tanto l'autonomia amministrativa quanto quella finanziaria.

L'impostazione della norma statale censurata confligge dunque apertamente con l'art. 119 della Costituzione, ove al comma 2 si prevede, tra l'altro, che le Regioni, al pari degli enti locali, possano disporre di compartecipazioni al gettito di tributi erariali riferibile al loro territorio, e, al comma 4, che le risorse derivanti dalle fonti di cui ai commi precedenti - quelle derivanti da tributi ed entrate proprie, quelle definite come "autonome" e le "compartecipazione al gettito di tributi erariali riferibile al territorio" - siamo destinate a finanziare integralmente le funzioni pubbliche loro attribuite".

Dispone poi il comma 3 che le differenziazioni di capacità fiscale per abitante riferite a singoli territori siano invece coperte da un fondo perequativo, formato con legge dello Stato e senza vincoli di destinazione.

Nel caso di specie, si assiste ad una elusione, e violazione, dell'impianto stesso dell'art. 119 della Costituzione, perchè, lungi dal formare un fondo perequativo destinato al soddisfacimento delle carenze finanziarie di territori aventi minore potenzialità fiscale, lo Stato a mezzo del ticket sanitario ha imposto un onere che va ben oltre l'obiettivo di finanziare il bilancio nazionale tendendo al pareggio. La misura statale si risolve, nel Veneto, in una imposta superflua e quindi indebita.

Se ne può cogliere meglio la reale finalità associandola ai contenuti del decreto ministeriale del 27.7.2011, già richiamato, il quale mette in evidenza l'intento di svolgere una surretizia azione perequativa, in contrasto con la citata disposizione costituzionale e in assenza di qualunque forma di previa concertazione fra Stato e Regioni.

La previsione di un ticket predeterminato nella misura fissa a 10 euro a prestazione non serve, dunque, a garantire in via sostitutiva il mancato trasferimento della quota di finanziamento dell'8,2% del Fondo sanitario soppresso con la manovra di bilancio di luglio, bensì a determinare, sulla base del presunto volume di attività erogata dal servizio sanitario regionale, un attivo di bilancio da destinare altrove: in violazione dell'esigenza che le misure perequative siano definite da una nonna di legge, à sensi del comma 3 dell'articolo 97 della Costituzione.

Infine, resta da osservare che la misura statale in quanto strutturata e configurata in modo così rigido da sfuggire in molti casi alla stessa qualificazione di "quota di compartecipazione ai costi", finisce col penalizzare ingiustamente chi debba avvalersi del servizio sanitario pubblico a tutela del proprio diritto fondamentale alla salute, in palese violazione anche dell'articolo 32 della Costituzione.

4. L'irrazionalità dell'intervento statale determina altresì un contrasto col principio di buon andamento dell'amministrazione, in violazione dell'articolo 97 della Costituzione.

La misura statale comporta fra l'altro che l'organizzazione attuale del servizio sanitario della Regione Veneto debba essere urgentemente rivisitata per formalizzare e sottoporre a ticket una serie di prestazioni finora rese senza formale predisposizione di documentazione assimilabile alla ricetta, come gli accessi diretti ai servizi pediatrici, le prestazioni specialistiche ambulatoriali ad accesso interno, ecc.

Per converso, lo Stato non ha ritenuto di affiancare la norma statale di dettaglio sul ticket sanitario fisso con adeguate forme di monitoraggio, controllo e sanzione, a presidio dell'area degli assistiti "esonerati" da ogni onere, con la conseguenza che il mezzo utilizzato premia le regioni non virtuose rispetto alle altre, in palese conflitto con ogni regola essenziale di efficienza, economicità e responsabilità amministrativa.

5. La giurisprudenza di codesta Corte mostra grande attenzione, anche in questa specifica materia, per il principio di uguaglianza e afferma l'esigenza che siano adottate misure allo stesso tempo efficaci per il contenimento della spesa sanitaria e idonee a garantire a tutti i cittadini, a parità di condizioni, una serie di prestazioni che rientrano nei livelli essenziali di assistenza.

In questo senso, si è ravvisata nella previsione di un ticket fisso a ricetta una delle possibili forme per realizzare ambedue gli obiettivi, e su questo presupposto si è ritenuta la sua conformità a Costituzione, anche sotto il profilo della competenza esclusiva dello Stato in materia (cfr. sentenza n. 203 del 2008, punto 7).

Quella valutazione, tuttavia, è stata espressa in un contesto del tutto diverso rispetto al presente giudizio. L'istituzione del ticket fisso per ricetta da parte della legge n. 296 del 2006 rispondeva a esigenze generali di finanza pubblica e tendeva a onerare di una quota di compartecipazione ai costi in ugual misura tutti i beneficiari di prestazioni specialistiche ambulatoriali, esenti esclusi.

L'art. 17, comma 6, del decreto-legge 6 luglio 2011, n. 98, convertito in legge con modificazioni dalla legge 15 luglio 2011, n. 111, riprende quella specifica misura di dettaglio per porre rimedio - nella misura strettamente necessaria - a un deficit di finanziamento statale alle Regioni e risponde perciò al più puntuale e limitato obiettivo di permettere alle Regioni di reperire altrimenti 834 milioni di euro all'anno.

Il mezzo scelto risulta però inadeguato all'obiettivo e irragionevolmente discriminatorio: non è funzionale a consentire a ciascuna Regione di colmare il proprio deficit pro-quota; va oltre la finalità essenziale di rappresentare una compartecipazione al costo della prestazione ottenuta, diventando in molti casi un'imposta addizionale; pone a carico dei soli individui non esenti che siano bisognosi di prestazioni ambulatoriali specialistiche un carico fiscale destinato a colmare lacune del sistema sanitario nazionale del suo insieme; riversa i costi sugli assistiti non esenti, su base regionale, assumendo a postulato - non verificato e notoriamente insussistente - che operino medesimi criteri e controlli per individuare gli assistiti esenti.

In questo modo, viene in realtà leso il principio costituzionale di uguaglianza, che è salvaguardato nella sua sostanza dall'effettiva adeguatezza ed appropriatezza - ossia proporzionalità, come si esprime la giurisprudenza europea - delle misure adottate rispetto agli obiettivi perseguiti, dalla razionalità ed equilibrio che animano la regola giuridica.

La definizione dei livelli essenziali di assistenza non può prescindere dalla garanzia dell'eguaglianza sostanziale dei criteri di accesso e di esonero e di controllo, tanto meno dalla uguaglianza nella responsabilità di condividerne i costi, sia da parte delle regioni che degli utenti del servizio.

La stessa solidarietà assume dignità di valore costituzionale quando abbia radici nell'uguaglianza. Non sembra trovare giustificazione nella solidarietà, in quanto non si coniughi con l'uguaglianza, una misura come quella introdotta dalle disposizioni statali impugnate, che impone ad alcuni soggetti - assistiti non esenti - di farsi carico di prelievi forzosi, ultronei rispetto al costo delle prestazioni sanitarie richieste e ricevute, concepiti strutturalmente per finanziare i costi sanitari di altre regioni non propriamente virtuose e in particolare per compensare le mancate compartecipazioni da parte di un altissimo numero di assistiti non esenti. 6. Le censure fin qui sollevate investono anzitutto la norma posta dal primo periodo della lettera p) del comma 796 citato, ma si riverberano anche sulle disposizioni che seguono alla lettera p-bis).

Si è già osservato come l'alternativa ivi prefigurata sia più apparente che reale: non solo perchè essa è comunque impraticabile in termini di vera e propria alternativa ab initio, fin dall'entrata in vigore della legge, ma anche perchè il procedimento previsto per la verifica di equivalenza delle eventuali misure alternative non rispetta il principio di leale collaborazione e finisce col subordinare l'autonomia regionale alle scelte dell'Amministrazione centrale dello Stato, com'è avvenuto col decreto dirigenziale del Ministero della Sanità richiamato nella premessa in fatto.

Va aggiunto, da ultimo, che anche le misure alternative virtualmente consentite alle Regioni, in tanto in quanto correlate negli effetti economici a quelli perseguiti con la misura del ticket fisso su ricetta, non sfuggono alle medesime censure di legittimità costituzionale, in quanto impongono comunque alla Regione Veneto di prelevare dagli assistiti non esenti importi ingiustificati, di entità eccedente sia il mancato trasferimento statale sia, in molti casi, la totalità dei costi delle prestazioni.